OMI ECG findings

V1的T wave比V6高 ➜ NTTV1

• V1的T wave比V6高，尤其是新出現的（New Upright T wave，或TV1>TV6）➜ 要懷疑CAD或acute ischemia。機轉是後壁(posterior/inferobasal)缺血或損傷的鏡像，所以跟LCx綁在一起，而不是跟LAD。
• 判斷方法：同一張ECG上V1和V6的T wave互相比，不是背絕對高度（幾mm）；有舊片一定要調出來比，NTTV1的「N」就是New，沒有舊片只有TTV1，證據力差一截。
• NTTV1不是拿來下診斷的，是拿來把你的眼睛叫醒的：看到它要回頭找V2–V3有沒有STD、R wave有沒有變高、去把舊片挖出來、再做一張ECG，而不是馬上Call CV man。

T wave相對QRS太肥、太對稱 ➜ HATW。記住是「R wave變矮」不是「T wave變高」。

• Hyperacute T wave不是「高」，是「胖」。 判準是area under the curve相對於QRS、加上symmetry。
• HATW不是「山變高了」，是「山變胖了」。面積變大，不是高度變大。

新出現的pathologic Q wave（尤其配上STE或hyperacute T） ➜ Pathologic Q wave

• Pathologic Q wave ≠ 舊的心肌梗塞。急性期第一個小時內就可能出現Q wave，有Q wave不能排除acute OMI，而且initial ECG有abnormal Q wave並沒有消除thrombolytic therapy縮小infarct size的效果。
• 判準邏輯不對稱：兩條符合任一條＝病理性（pathologic Q wave，or）；兩條都要符合才算正常（septal q wave，and）。要被判正常，門檻反而比較高。
• 單獨一個V1的QS可以是正常的；但在OMI的脈絡下，V2–V3出現任何Q wave都不正常（除非是lead擺錯、LBBB或paced rhythm）。另外Qr in V1也是PE相當specific的ECG sign：看到Qr in V1，anterior OMI跟PE兩盞燈要同時亮。

有STE但不到STEMI criteria ➜ Subtle STE

• Subtle STE＝有ST elevation但沒達到STEMI criteria的門檻。STEMI criteria本身的sensitivity不高：Hillinger 2019（前瞻性多中心，軟體自動量測到院第一張ECG，對照最終判定的STEMI）與Martin 2007（以ceMRI診斷AMI為gold standard）都顯示，只靠STEMI criteria會漏掉一大群心肌梗塞。
• 不要只看絕對高度（幾mm），看比例：QRS電壓小的lead，血管塞了也可能擠不出1 mm；改看ST段形態（是否變直／變凸，正常early repol是上凹的）、有沒有reciprocal change（常比STE本身更好認）、T wave有沒有跟著變胖、跟舊片比、跟重做的新片比。
• Subtle STE要成立，需要臨床情境＋形態＋隊友三個一起到齊，不是看到任何一點點不到1 mm的STE就打電話：那是撿到槍。

U wave倒過來 ➜ Inverted U wave。很罕見，但抓到就是一個。

• 定義：在一個T wave直立的lead，T wave結束之後出現向下的U wave（Neg U under T(+)）。正常U wave跟T wave同方向、心跳越慢越明顯。
• 辨認關鍵：拿QT interval當卡尺，找一個QT interval很clear cut的lead，把QT長度平移到懷疑的lead，落在QT interval外面才是inverted U wave，落在裡面是biphasic T wave的後半段。
• 它可以比STE更早出現，也可以在沒有胸痛的時候出現，這是它跟HATW一樣珍貴的地方：早期訊號。

新出現的bifascicular block（RBBB＋fascicular block，最常見是LAFB）＋胸痛 ➜ New-onset bifascicular block。這代表septal perforator被切掉，是proximal LAD的凶兆。

• 機轉：Right bundle branch跟left anterior fascicle主要靠LAD的septal perforator供血；第一支septal perforator(S1)從近端LAD分出，供應包含束支在內的basal septum，近端LAD或left main塞住 ➜ septal perforator沒血 ➜ 新出現的RBBB+LAFB。
• 抓「新」是唯一的關鍵動作：Widimsky 2012裡，整體RBBB跟LBBB的住院死亡率相近；但新發（或推測新發）RBBB 18.8% vs 舊RBBB 6.4%，差了將近三倍。看到RBBB第一件事不是判斷左右，是去翻舊心電圖。
• 很常見到downsloping STE：這不像典型STEMI長相，最容易被判成「BBB的secondary change」然後翻頁。Pendell Meyers在Dr. Smith's ECG Blog講得更直接：acute OMI合併RBBB+LAFB的病人，要嘛正要arrest、要嘛剛被救回來、要嘛正在cardiogenic shock。

STD的最大值落在V1–V4 ➜ STDmaxV1-4。posterior OMI until proven otherwise。去做posterior leads。

• STDmaxV1-4：precordial leads（V1–V6）出現ischemic STD，而且STD的最大值落在V1、V2、V3、V4其中一個lead（相對於V5、V6）。重點不在「深不深」，而在「哪一個lead最深」。
• 機轉是向量：posterior OMI是對面（後壁）transmural STE的鏡像，投影成V1–V4的STD；diffuse subendocardial ischemia的STD合力則指向心尖（V5、V6）。看到STDmaxV1-4，先當posterior OMI，直到證明不是為止。
• 前胸QRS／T wave有四個加分線索：horizontal（非upsloping）的STD、V2的dominant R wave（R/S ratio > 1）、broad R wave（> 30 ms）、V1–V4的upright T wave，這些都是後壁「鏡像」翻過來的樣子。可以用Ken Grauer的「Mirror Test」：把V1–V3上下翻轉，看它變不變成一張你認得出的anterior STEMI。

有STE，而且在aVR（＋multiple leads STD） ➜ 這是那個垃圾桶。裡面什麼都有，但sick的病人要Call CV一起討論。

• aVR STE本身就是一面鏡子：aVR底下沒有心室肌（Smith的說法）或對到basal septum（Mattu／LITFL的說法），兩派解剖說法不同，但結論一致，那個STE不是自己底下的血管塞住，而是別的地方一堆STD的鏡像。可以把aVR想成(−)aVR：I跟II有STD，數學上(−)aVR一定有STD，(+)aVR就一定有STE。
• 結論要放大講：aVR STE + diffuse STD，不是left main occlusion，也不是OMI，它是diffuse subendocardial ischemia（供需失衡）。真正100%左主幹阻塞的病人，通常來不及走到你面前：會走進急診、意識清楚、拿著這張ECG的病人，正是因為他的left main「還沒有完全塞住」。
• 這個pattern的死亡率很高，但機轉不是單一血管阻塞，是「整顆心臟供氧全面不足」：可能是ACS（left main insufficiency、三條血管都爛、proximal LAD），也可能根本不是ACS（sepsis、嚴重貧血、GI bleeding、hypoxia、SVT/AF RVR、hypovolemia、主動脈瓣狹窄、高血壓急症）。第一步不是打電話，是先找出並矯正supply/demand的原因；矯正完再照一張ECG，STD還在、病人還在痛（或胸痛refractory、血壓在掉），就要跟CV討論。

inferior或lateral的STD／TWI，跟某個STE對稱 ➜ Reciprocal STD / TWI。reciprocal change常常比STE本身更明顯。

• 這個finding裡的STD本身不是答案，它是幫「另一個lead的subtle STE」作證的：一個subtle的STE，加上對側lead的reciprocal STD/TWI，就從「怪怪的」變成「diagnostic」。
• 先記住兩件事（我自己slide上的話）：reciprocal change可能會在STE之前出現，也可能比STE更明顯。其中一個機轉是low voltage：QRS本來就矮的人，跟著QRS成比例的STE也會跟著不明顯，但reciprocal change的STD不受這個限制，反而可能更顯眼，所以在這種人身上，常常是先看到STD、才看到STE，那個STD是在替你指路。
• 對側面關係要背起來：V1–V4的STD想後壁（posterior，見STDmaxV1-4）；I／aVL的STD想下壁（inferior：II/III/aVF）；II／III／aVF的STD想高側壁（high lateral：I/aVL）；V5–V6的STD配V1 STE則想中膈（septal，見Precordial Swirl）。lead III和aVL之間有「magical」的mirror-image關係：proximal LAD occlusion幾乎必有inferior leads的reciprocal STD，mid/distal LAD occlusion則不一定。

V1（±V2）的STE或不成比例的直立T＋V5–V6 reciprocal STD／TWI ➜ Precordial Swirl。想proximal LAD／septal branch之前的阻塞。

• 2025年正式發表的定義（Goss et al.）：STE and/or hyperacute T waves in V1-V2, with reciprocal STD and/or TWI in V5-V6，形成precordial leads上的「順時針漩渦」。機轉：LAD若塞在first septal perforator（S1）之前，連整片中膈都是transmural缺血；中膈偏右前方，injury向量投影到V1（還有aVR）是STE，心尖與側壁在向量另一端，V5、V6拿到reciprocal STD。
• 怎麼看：先看V1，ST-T是不是「長得不像它該長的樣子」（不成比例的STE／不成比例的直立T／coved shape）；論文給的量化版是V2的T波振幅÷S波振幅 > 0.40。再看V6：有沒有STD？那個STD是不是「水平貨架」而不是LVH strain那種「斜下」？T wave是不是還直立著（典型swirl是平的STD配直立T）？
• 跟aVR STE + multiple leads STD（diffuse subendocardial ischemia）的鑑別，比誰高就好：aVR STE ＞ V1 STE，想subendocardial ischemia／left main／3-vessel；V1 STE ＞ aVR STE，想precordial swirl／塞在S1之前的proximal LAD。這是判讀小技巧、不是有sens/spec數字的判準，當線索用，不要當唯一理由。

V2或V3只要同時沒有S wave也沒有J wave ➜ 直接當OMI，不用算。

• TQRSD＝V2或V3任一個lead，S wave和J wave兩個都不見了。注意是「或」不是「和」：只要V2、V3任何一個lead同時沒有S wave又沒有J wave，就成立。
• TQRSD是rule-in工具，不是rule-out工具。沒有TQRSD，一點都不代表不是OMI。

V2–V4的biphasic或deep symmetric TWI，而且病人現在不痛了 ➜ Wellens' syndrome。不要因為不痛就放心。

• Wellens waves ≠ Wellens' syndrome：Wellens waves只是T wave的形狀（biphasic或deep symmetric TWI）；Wellens' syndrome是T wave形狀＋完整的臨床情境。差在哪？差在病患現在痛不痛。
• 機轉是reperfusion T wave：LAD剛剛塞過、現在自己通了。所以才要求pain-free、troponin不高、沒有Q wave、R wave保留。

V1–V6的J point STD＋upright, tall, symmetric T wave ➜ de Winter's T wave。這是LAD的anterior STEMI equivalent。

• de Winter＝富士山，但山腳先陷下去1-3 mm：J point的upsloping ST depression直接接進又高又對稱的T wave，是急性、正在塞的proximal LAD occlusion。
• de Winter和Wellens長得都在V2-V4，但一個是「現在進行式」（acute proximal LAD occlusion）、一個是「過去完成式」（sub-acute occlusion，塞過了、現在通了）。
• 2022年ACC專家共識已把de Winter's sign列為STEMI equivalent。

I、aVL、V2三個lead都STE（V2那個「跳過V1、不連續」的STE就是靈魂），reciprocal STD在lead III（常延伸II、aVF） ➜ South African Flag sign。

• STE in lead I、aVL、V2＋reciprocal STD in lead III（II、aVF常伴隨，但III最明顯）。aVL和V2在紙上分屬兩區，照傳統分組不相鄰。
• Ken Grauer補的第三條：除了V2，其他胸前導程都沒有STE。這條是拿來跟「LAD occlusion還在evolve、STE還沒擴到V2以外的胸前導程」做鑑別的關鍵。
• 為什麼容易漏：aVL和V2在傳統分組裡不算相鄰導程，所以1st或2nd diagonal阻塞造成的「aVL＋V2 STE、其他胸前導程沒有」這個pattern，照定義就可能湊不到「兩個相鄰導程」的STEMI criteria。

只有lead III有STE（II／aVF沒有）＋V4–V6 STD，但V2沒有STD ➜ Aslanger's pattern。inferior OMI疊在多血管疾病上。

• 三條criteria（Aslanger 2020原文）：①lead III有STE、但其他inferior leads（II、aVF）沒有 ②V4–V6任一lead有STD、T wave positive或terminally positive，而且V2沒有STD ③lead V1的ST比V2高。機轉是inferior MI的ST向量加上多血管病變subendocardial ischemia的ST向量，合力偏右，II和aVF被抵銷，只剩lead III還看得到STE（「兩台風扇對吹，中間的II和aVF被抵銷」）。
• Ken Grauer補充版：唯一有明顯STE的leads可能只剩III、aVR、V1三個；lead I的reciprocal STD可能比aVL更明顯（因為ST向量偏右）。
• 兩個發生率分母不同，別搞混：在NSTEMI族群中佔6.3%；原文另說13.3%的inferior MI可能以這個pattern表現。這群人的住院與一年死亡率跟inferior STEMI相近（統計上沒有差異），卻可能因為被貼上NSTEMI標籤而拿不到emergent revascularization：這才是Aslanger's pattern真正的臨床意義。

這個pattern目前只有一篇單中心、回溯的研究，判準與證據等級請直接看Part 3（下）。我在這裡不自己給定義，免得害你記到錯的東西。

• Northern OMI指ST向量朝正上方（north）：aVR和aVL一起STE，下壁出現reciprocal STD。Dr. Smith's ECG Blog的說法是：這是跟心臟base（心臟最上面、心房正下方，特別可能是septum的base）subepicardial（transmural）ischemia相關的STEMI pattern。同一篇文章裡，提供病例的Amandeep Singh寫到它可能來自left main occlusion、proximal LAD occlusion，或多血管冠狀動脈疾病。
• ⚠️ 證據很薄，要誠實講：Dr. Smith's ECG Blog自己稱它是「a vaguely defined pattern」。我們查到的原始研究只有Ni 2026一篇小型回溯性病例分析（作者群來自同一家醫院），作者也說收進來的病人「並沒有完全符合現行的Northern OMI診斷準則」，所以提出修改版。各來源寫法不同：Dr. Smith's ECG Blog（2025-12-18）列的特徵是aVR、aVL STE（often with negative T-waves）＋inferior（II、III、aVF）與lateral（V4–V6）STD（T wave positive或biphasic）；Ni 2026修改版只寫aVR、aVL STE＋至少II、III、aVF的reciprocal STD。認得它，但不要靠它。
• 跟aVR STE + multiple leads STD不一樣：Smith在2019年整理完全left main occlusion的個案（他自稱anecdotal cases）時，裡面就有Northern OMI pattern，而且他明講「LM occlusion does not present with isolated STE in aVR」。所以看到aVR STE，第一件事去看aVL：aVL也一起STE、下壁有reciprocal STD，就要想到Northern OMI。

在II／III／aVF或I／aVL出現QRS終末notch／deflection、該lead QRS變寬 ➜ N wave sign。完整criteria見Part 3（下）。

• N wave sign＝QRS末端多出一個notch或deflection。Niu 2013原始研究的定義有四條：①QRS末端有notch／deflection ②高度切點2 mm（以PR segment為基準）③24小時內notch持續變化（甚至消失或變成S wave）④這些leads的QRS duration延長。機轉是left ventricular basal region（LCx供應區）的delayed activation wave：「全班一起交考卷，有一個人寫太慢，最後一個交」。
• 跟良性J wave（early repolarization）的分辨，不要只看出現在哪個lead：lead位置只能告訴你「如果它是N wave，culprit可能在哪」，不能判斷「它是不是N wave」。要看criteria本身給的條件：①高度（良性的常沒這麼大）②動態（N wave會在24小時內變化；良性early repol是靜態的，舊片就長這樣）③QRS有沒有變寬（N wave是delayed activation，會拖長QRS）；再加上臨床情境（有沒有ACS症狀）和舊片對照。
• 抓LCx的表現：N wave出現在II、III、aVF時，sensitivity 77%、specificity 89%。⚠️這個數字的target condition是在已確診NSTEMI、而且做過冠狀動脈攝影的病人裡，判斷culprit是不是LCx，不是「從胸痛病人裡抓出OMI」，不能跟前面幾個finding的數字直接並排比較。另一個團隊的研究（Rostoff 2020）結果比較保守：culprit為LCx／OM的病人裡，最常見的finding是T-wave precordial instability，不是N wave；aVL的N wave雖然是culprit LCx／OM的獨立預測因子，但culprit在LAD／diagonal的病人也會出現下壁N wave。N wave是指向LCx的線索，不是高敏感度的篩檢工具。

有STE，而且V1–V4前面躺著well-formed Q wave / QS wave ➜ T/QRS ratio。單一lead和總和兩種算法打架 ➜ ED echo。

• 適用前提：V1–V4的STE前面躺著well-formed Q wave，或至少一個QS wave，先確認是LVA（LV aneurysm）morphology的地盤，才用這條rule分「舊疤」還是「現在正在燒」。QS wave的精確定義請看Smith部落格原文。這條不能拿來分early repol，那是4-variable formula的工作，插錯孔會給錯答案。
• 記憶口訣：T wave是火，QRS是牆。 acute MI的T wave相對QRS是大的；old MI／LV aneurysm的T wave是小的：看火有沒有燒過牆頭。
• 怎麼算：V1–V4逐一量T wave amplitude與QRS amplitude。每個lead各算一次T÷QRS，取最大的那個；再把四個T加總、四個QRS加總後相除，算一次總和比值。兩個比值各對各的切點，不能混用。

有STE，沒有Q wave，V2–V4長得像early repol ➜ 先看TQRSD；沒有TQRSD、也過了其他前提閘 ➜ 4-variable formula。記得：公式只能往上加碼。

• 適用前提（一定要先過閘，沒過就不要算）：V2–V4至少一個lead有≥1 mm STE，而且沒有LVH、V2–V4的Q wave／QS、inferior或precordial STD、TQRSD、precordial TWI、straight或convex的ST、>5 mm的STE。沒過閘的去向不一樣：有TQRSD或STD ➜ 已經是obvious OMI，直接Call CV；有Q wave／QS ➜ 改用T/QRS ratio；有LVH ➜ 不要算，看baseline ECG、做echo；有precordial TWI ➜ 想Wellens；straight／convex ST或>5 mm STE ➜ 已超出subtle的範圍，不用算。
• 兩條公式的關係：3-variable formula（Smith 2012）用STE60V3、QTc、RAV4三個變數；4-variable formula（Driver 2017）在這三個之外再加上QRSV2（V2整個QRS的振幅）。推導研究和土耳其的外部驗證都顯示4-variable比3-variable好，MDCalc也已經用4-variable版取代舊的3-variable版。係數一個都不能改。
• 最重要的一句話：這條公式只能「把懷疑升級」，不能「把懷疑取消」，算出來低於切點，不代表可以放心讓病人回家。原本就覺得像LAD occlusion，公式算出來偏低，也不該因此翻案。

寬QRS（LBBB / ventricular paced） ➜ 直接跳到MSC。三條criteria逐lead掃，paced再加掃V4–V6 concordant STD。

• 寬QRS的世界，MSC幾乎是唯一一條有文獻撐腰的路：LBBB或ventricular paced病人身上，STEMI criteria、4-variable formula（前提就是early repol vs. LAD occlusion的鑑別）、HATW score（推導研究本身就把QRS偏寬的病人排除）、Precordial Swirl（定義第一條就是narrow QRS without LVH）全部不能用，四缺一，只剩MSC有derivation、LBBB validation、paced validation三篇研究撐著。
• Rule of Appropriate Discordance（蹺蹺板）：LBBB／paced心室是被不正常路徑去極化，ST-T本來就該跟QRS主要方向相反，這是正常現象。看到LBBB有STE，第一反應不該是「有STE➜STEMI」，要先問：這個STE是「本來就該翹」還是「翹過頭」？
• Smith 2012做的事一句話講完：把原始Sgarbossa第三條的「5 mm絕對值」，換成「佔前面S wave深度的25%」。蹺蹺板有大有小，絕對值不公平：沒有coronary occlusion的LBBB病人，也可能出現≥5 mm的discordant STE；比例才公平。