急診心臟學週報 on 急診熊心聲部落格

等troponin上升，就是在看心肌死去

Sun, 04 Oct 2026 10:04:03 +0800

痛減輕不等於痛消失

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看Grauer的Figure-1三張連續心電圖：ECG #1 作者指出的lead III down-up T波，以及Grauer標出的V2–V3相對於小QRS過大的T波；ECG #2 下壁down-up T波變得更明顯（要並排比較才看得出來）；ECG #3 PCI後V1–V4、aVL與下壁的再灌流T波。

到原圖看三張連續心電圖 ↗

是什麼： Mazen El-Baba撰寫、Jesse McLaren（多倫多ECG Cases blog主理人）編修的病例：一位50歲、抽菸40包年的男性，突發胸骨後胸痛合併暈厥，疼痛約六小時前開始，到院時已從10/10降到6/10。¹ 檢傷心電圖被判為「STEMI negative」，病人等第一次高敏感度troponin，結果1,665 ng/L；到院兩小時後急診醫師才看到病人，此時疼痛剩1/10。¹

為什麼要在意： 第二張心電圖仍未達STEMI標準，但下壁down-up T波動態變得更明顯；床邊心臟超音波顯示心尖與前壁、側壁、中隔中遠段無運動，高度懷疑LAD缺血。¹ 急診醫師據此要求導管，心臟科仍以「Non-STEMI」收住院；troponin升到6,557 ng/L、隔天21,018 ng/L，才在到院約19小時後做血管攝影，結果是近端LAD 99%、TIMI 1血流，術後正式超音波LVEF 35–40%。¹ Smith說他是看到lead III的down-up T波才確信，並認為這讓心電圖足以診斷OMI。¹ 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級

作者指出，依STEMI典範這個病例的導管時機落在傳統NSTEMI路徑內，因此不會被品質改善機制標記出來。¹ Smith評論也大力推薦Queen of Hearts（AI心電圖模型）；利益揭露： Smith持有其開發商Powerful Medical的股份。²

所以呢： 原文的take-home是疼痛改善不等於疼痛消失，1/10也是持續疼痛，而合併頑固性疼痛的ACS需要立即血管攝影。¹ 在台灣急診，「痛已經緩解很多」常讓病人在等候區等抽血結果；這一例提醒，檢傷心電圖若有任何可疑處，應盡快重錄並與前一張並排比較，再加一個床邊超音波切面，把「缺血性疼痛＋動態心電圖＋節段性室壁運動異常」三件事一起寫進照會內容。

Swirl與四小時延誤

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看Grauer的Figure-1：初始ECG V1的ST抬高、V2–V3相對過大的T波，合併V5–V6 ST壓低（precordial swirl），以及下壁ST壓低＋aVR ST抬高；再對照疼痛緩解後那張的瀰漫性再灌流T波。

到原圖看兩張心電圖 ↗

是什麼： 歐洲一位救護技術員兼急診護理師Dominik Poizl投稿：58歲男性，壓迫性胸痛放射到雙臂與背部，已間歇一週，當天疼痛達高峰且持續，合併呼吸困難；有高血壓與抽菸病史。³ Smith在病史段就寫：即使心電圖正常，這樣的高事前機率也足以合理送導管室。³

為什麼要在意： 初始心電圖未達STEMI毫米標準，但Smith判讀為典型precordial swirl：V2超急性T波、V1–V2 ST抬高、V5–V6 ST壓低，並診斷為近端LAD閉塞。³ Smith指出Queen of Hearts的判讀同樣支持OMI，但PCI中心的心臟科醫師回覆「依ACS流程治療，目前不需介入」、「追蹤troponin與連續心電圖」。³ 第一次troponin T 11.3 ng/L（低於參考上限）；4小時後疼痛緩解、心電圖出現再灌流型態，第二次troponin T 172 ng/L，心臟科才同意介入，PCI發現ramus intermedius閉塞並放置兩支支架。³ 投稿者寫道，病人總共等了5小時才進導管室。³ 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級

胸痛停了，冠狀動脈可能還沒穩

Sun, 27 Sep 2026 10:03:59 +0800

LBBB裡的de Winter

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看ECG #1：V1–V3的J點與ST段同向壓低（LBBB本該是反向ST抬高），以及側壁J點沒有應有的壓低、反而接著高聳T波。再對照隔天PCI後的圖：胸前導程R波全失、出現再灌流T波倒置。

到原圖看LBBB＋de Winter型態 ↗

是什麼： Magnus Nossen撰寫的病例：一位52歲男性被救護人員發現時大量冒汗、意識混亂，隨即倒下，為無脈搏心室性心搏過速；電擊與插管後恢復自發循環。ROSC後第一張心電圖是約125 bpm的竇性心搏過速，QRS寬134 ms、呈LBBB傳導延遲。¹ 血管攝影證實近端LAD 100%急性閉塞，成功處置罪犯病灶。¹

為什麼要在意： 這不是單純的LBBB。V1–V3出現同向ST壓低，側壁則是J點等電位、接著明顯高聳的T波；Nossen指出，對有經驗的判讀者來說這張圖足以診斷急性LAD閉塞。¹ J點壓低合併高聳T波（de Winter T波）在急性LAD閉塞中約見於2%，Nossen說這是他看過的第一個LBBB合併de Winter型態的例子，Smith也說從未見過。¹ Smith補充：V1–V3只要有一個導程出現同向ST壓低，就已符合Smith修正版Sgarbossa的OMI判準，通常提示後壁OMI；本例則是前壁。¹ 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級

作者把圖送進Queen of Hearts（AI心電圖模型），模型判為OMI／STEMI等價、機率輸出0.96，並判斷是前壁LAD而非後壁閉塞。¹ 利益揭露： Smith與Meyers持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份，這段AI表現的敘述請一併考量。²

所以呢： 原文的教學點是de Winter型態可以出現在LBBB。¹ 本例是心跳停止後合併心因性休克，導管室本來就會開；但原文也提醒，若病人只是血行動力學穩定的胸痛，同一張圖未必能讓病人立即進導管室。¹ 在台灣急診，LBBB胸痛照會心臟科時，不要只寫「LBBB, no STEMI」；逐導程描述同向ST偏移與異常T波，才是讓對方看見OMI的語言。

再灌流型態與再閉塞

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看Grauer的Figure-1四張連續心電圖：ECG #1 下壁T波倒置、V1–V3 T波高聳（再灌流）；ECG #2（約90分鐘後）下壁超急性ST抬高、aVL對應性壓低（再閉塞）；ECG #4 PCI後又回到再灌流型態。

到原圖看四張連續心電圖 ↗

是什麼： Pendell Meyers（OMI概念共同創立者）撰寫的病例：一位40多歲男性因「站起來後突然背痛」叫救護車，基本救護隊量得生命徵象正常並錄了心電圖。原文判讀為下後壁已再灌流的OMI：下壁殘存小幅ST抬高、I與aVL對應性壓低，下壁再灌流T波倒置，V1–V3有後壁再灌流T波。³ 救護車監視器的電腦判讀沒有報STEMI，主訴又是「背痛」且已緩解，心電圖沒有傳給醫師判讀；病人拒絕送醫。³

為什麼要在意： 約90分鐘後病人因疼痛復發再度叫車，這次心電圖已顯示再閉塞；到院時仍持續疼痛，啟動導管室。³ 等候期間症狀又緩解，血管攝影時RCA病灶為TIMI 3血流、99%狹窄；高敏感度troponin I（參考上限 <20 ng/L）依序為2,552、>25,000、>25,000 ng/L。³ Meyers的重點是：再灌流型態出現在任何血管分布都代表再閉塞風險高；導管當下的TIMI血流不代表其他時間點的血流，「99%」狹窄本身也不說明血流。³ 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級

Grauer另外觀察到：ECG #1的下壁QS波在再閉塞時的ECG #3反而退回成小q波，他以此質疑「Q波必定代表永久壞死」的說法。³ 文末同樣推薦Queen of Hearts；如上一卡所述，Smith與Meyers持有其開發商股份。²

被讀成「正常」的心電圖，最危險

Thu, 24 Sep 2026 19:53:13 +0800

止痛藥與一句「正常」

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看Grauer標註的Figure-1：III導程的T波相對極小的QRS顯得「膨大」、aVL的對應性ST壓低，以及V2失去正常的輕微ST上斜、R波已佔優勢。圖本身歪斜又有雜訊，先學會在爛圖裡找訊號。

到原圖看標註過的心電圖 ↗

是什麼： Ahmed Marai（伊拉克應屆醫學系畢業生）投稿、Smith與Grauer補述的病例：一位吸菸的中年男性在鄉村醫院急診以突發、壓迫性劇烈胸痛表現，第一張心電圖被治療團隊判為正常。團隊仍懷疑急性冠心症，給了clopidogrel、低分子量肝素與tramadol；胸痛緩解後，定性troponin I回報陰性。病人自覺沒事、拒絕留院，簽字離院後不久以心跳停止返院，急救無效。¹

為什麼要在意： Smith把這張圖匿名丟給判讀社群，大家立刻看出是下後壁OMI；原文直言這張心電圖足以診斷下壁OMI，應該不等troponin就啟動導管室。¹ 胸痛因止痛藥消失，加上「心電圖正常」的說法，讓病人以為自己已經安全。Grauer也提醒，胸痛減輕時錄到的心電圖可能正處於假性正常化的窗口。¹ 單一病例 · 無血管攝影 · 教學級

所以呢： 原文的處置原則很直接：在確定要送導管室之前，不要用止痛藥處理ACS。¹ 每錄一張心電圖就問一次疼痛分數並寫在圖上，圖太差就當場重做。

對台灣急診而言，「自動離院」單常被當成免責文件；但這個病例提醒，病人拒絕留院的決定，往往建立在我們對他說了什麼。與其說「心電圖、抽血都正常」，不如明說「目前的檢查排除不了心肌梗塞」。

AI取得FDA授權

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看III、aVF的ST段與aVL的對應性ST壓低，再看V1–V3的超急性T波。這張圖被電腦與醫師都判為正常。

到原圖看波形與AI判讀 ↗

是什麼： Smith本週宣布，PMcardio Queen of Hearts（AI心電圖模型）已取得美國FDA的De Novo授權，用途是辨識提示需緊急處置之急性冠心症的心電圖表現。² 同篇附上一位中年男性胸痛病例：心電圖被電腦與醫師判讀為正常，重複的高敏感度troponin I都在參考上限以下，病人出院；之後以心室顫動心跳停止被救護車送回，血管攝影證實急性RCA閉塞。²

為什麼要在意： Smith引用的先前研究中，急診醫師與心臟科醫師判讀STEMI等價型與類STEMI心電圖的準確度都只有約65%，Queen of Hearts約89%。³² 本例的教訓是troponin只有在心電圖完全沒有缺血表現時才能信任；原文結論是不是心電圖「無法診斷」，是醫師「無法診斷」。² 單一病例＋法規授權 · 非前瞻驗證

利益揭露： Smith與共同作者Meyers持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份，閱讀這則宣布與上面的準確度比較時要把這點放在心上。⁴

所以呢： FDA授權代表這類工具可以進入美國醫療體系，不代表它已在台灣的病人族群與機器上驗證。可以把AI當作「第二位讀者」，用來提醒自己回頭再看；但決定仍要回到症狀、連續心電圖與臨床脈絡。

Fabry的傳導先兆

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來源預覽：看男性帶因者的RBBB與心律調節器風險，以及心電圖加上左心室肥厚的偵測敏感度。研究強調的是「傳導異常出現在肥厚之前」。

讀Europace原始摘要 ↗

是什麼： 臺中中國醫藥大學附設醫院團隊在Europace（歐洲節律期刊）發表：從區域基因篩檢計畫的457,581位病人中找到905位IVS4+919G>A（東亞最常見的晚發型Fabry變異）帶因者，以年齡、性別1:2配對對照，比較各年齡層的心電圖變化。⁵

為什麼要在意： 男性帶因者發生RBBB的HR為9.286（95% CI 5.16–16.70）、植入永久心律調節器的HR為9.197（95% CI 2.88–29.31），而且這些傳導異常出現在心臟超音波看到左心室肥厚之前；心房顫動與中風風險則與對照組相近（HR 1.435，95% CI 0.69–2.96）。⁵ 把左心室肥厚與傳導異常一起看，心電圖偵測敏感度達88%，高於單用心臟超音波準則的51.5%。⁵ 回溯 · 族群篩檢配對世代 · 帶因者n=905

所以呢： 這個變異在本研究的臺灣篩檢族群中累積盛行率約0.198%，急診卻很少把Fabry放進傳導阻滯的鑑別。遇到中年男性原因不明的RBBB、高度房室傳導阻滯或需要臨時心律調節，除了處理當下的心搏過緩，也可在轉介心臟科時註明「可考慮Fabry篩檢」；確診仍需酵素活性與基因檢測。

前壁MI的下壁抬高

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來源預覽：看下壁ST抬高組與無抬高組的前壁基底／中段水腫比例，以及LAD是否繞過心尖。重點不在「下壁也梗塞」，而在損傷分布的方向。

讀PubMed原始摘要 ↗

是什麼： Emre Aslanger（伊斯坦堡OMI共同作者）團隊在Journal of Electrocardiology（心電圖期刊）發表探索性先導研究：首次前壁STEMI、成功初級PCI並在一週內接受心臟磁振造影的68位病人中，有7位（10.3%）三個下壁導程都有ST抬高。⁶

缺血合併不穩定，不能只等穩定

Mon, 14 Sep 2026 16:43:39 +0800

不穩定更不能等

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並排看原文 ECG 1 與 ECG 2：前外側 ST 上升之後，出現 RBBB 背景下的缺血性 ST-T；第二張沒有被接受為 STEMI，不代表第一張與臨床惡化可以歸零。

到原文比較連續心電圖 ↗

是什麼： Willy Frick（威利・弗里克）本週報告一位高齡病人：到院前已啟動 STEMI 通報，到院後需要升壓劑，出現新發左心室功能下降及需電擊處理的寬 QRS 心搏過速；後續紀錄卻把血管攝影放在「病人更穩定之後」。病人最後存活出院，住院期間未接受冠狀動脈攝影。¹

為什麼要在意： 此案沒有血管攝影，無法確認致病血管，也不能推算介入後的反事實結局；但即使採用 NSTE-ACS 診斷，血流動力學或電氣不穩定，本身就是立即侵入性評估的理由。既有 ACS 指引已明確處理這種情境。² 病例 · 無血管攝影確認 · 處置原則另有指引支持

所以呢： 急診交班與照會，把「缺血、循環不穩定、新發心室功能下降、惡性心律不整」連成同一個問題，讓復甦與再灌流評估同步進行。在沒有 PCI 的醫院，及早聯絡接收端；若因病人意願、整體預後或處置風險選擇保守治療，就明確記錄決策依據，避免只留下沒有下一步的「等穩定」。²

側壁的反向旋流

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看 V4–V6 隆起的 ST 段與寬基底 T 波，再回頭看 V1–V2 的壓低或變平；最後比對 Figure-1 的舊圖，確認哪些改變是新出現的。

到原圖看新舊心電圖對照 ↗

是什麼： Matthew McArthur（馬修・麥克阿瑟）描述持續嚴重胸痛病人的側壁 OMI：心電圖有 RBBB 樣態，側胸導程 ST-T 隆起，右胸導程呈相反方向變化，作者稱為「反向胸前旋流」。調出舊圖後，新出現的缺血變化更清楚；緊急轉送後，攝影確認鈍緣支致病病灶並完成 PCI。³

為什麼要在意： 關鍵對比是舊圖已有傳導異常，新圖才有側壁 ST-T 改變；「RBBB」不能一併解釋所有再極化異常。這個名稱是辨識提示，尚不能當成已驗證的獨立診斷規則；原文也沒有提供敏感度或特異度。³ 單一病例 · 血管攝影確認 · 型態教學

所以呢： 在持續缺血症狀下，把側胸與右胸導程當成一組比較，主動調閱舊 ECG，並把新變化傳給心臟科。對台灣轉診端而言，最有用的訊息是「這些 ST-T 是新的，而且症狀仍持續」，足以讓接收端重新評估緊急性；不必先就旋流的名稱取得共識。³²

讀心電圖的六個原則，沒有一個是毫米

Sun, 06 Sep 2026 10:00:06 +0800

六個原則，而其中沒有一條是毫米

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這篇沒有單一張 tracing，看的時候請把六個原則各自對到一張你自己看過的圖：哪一次是靠連拍看出來的（動態性）、哪一次是靠 aVL 的鏡像確認的（對應性）、哪一次是因為 QRS 很大所以那 1.5 毫米其實不算什麼（比例性）。對不上的那幾條，就是你這週該補的

到 PubMed 看這篇回顧的摘要 ↗

是什麼： European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care（歐洲心臟期刊：急性心血管照護）9-03，Helseth HC、Mansur P、El-Baba M、McLaren JTT 等：把專家判讀缺血心電圖時實際在做的事，整理成六個原則——動態性（dynamicity）、急性度（acuteness）、對應性（reciprocity）、比例性（proportionality）、整體性（totality）、代理性（surrogacy）。作者自陳這六條都取自既有學術基礎，這篇的貢獻是把它們整合成一個連到冠狀動脈病理的單一框架。¹

為什麼要在意： STEMI／NSTEMI 這套典範的整個地基，是「毫米數的 ST 上升可以當成急性冠狀動脈閉塞的可靠替代指標」這個假設。

這個假設在數字上撐不住已經很久了。本週稍早那份瑞典 24,511 位急診胸痛病人的驗證裡，傳統 STEMI 準則對血管攝影確認的閉塞型心肌梗塞，敏感度只有 23%——同一批圖，人工智慧模型是 52%。² Frick 與 Smith 的案例回顧則指出，標準 STEMI 準則會漏掉多達 38% 的左前降支閉塞。³

真正值得停下來的是第六條：代理性。心電圖是冠狀動脈閉塞的代理指標，不是閉塞本身。這句話聽起來像廢話，但它解釋了為什麼前五條原則存在——正因為你看的是影子不是物體，你才需要用動態、對應、比例這些方法去反推物體的形狀。毫米數之所以失敗，不是因為它太粗糙，而是因為它把影子當成了物體。

敘述性回顧 · 專家框架整合 · 無新資料 · 觀點級

所以呢： 六條各換成一個床邊動作。動態性——連拍，而且比較的對象是這位病人的前一張，不是常模。急性度——問這張圖處在演化的哪一段（高聳 T 波、ST 抬升、Q 波、再灌流後的 T 波倒置），因為同樣的形態在不同時間點意義完全不同。對應性——找對側導程的鏡像；下壁的 ST 抬升沒有 aVL 的壓低，要重新想。比例性——ST 抬升永遠要跟同導程的 QRS 振幅比，不是跟 1 毫米比。整體性——整張圖一起讀，單一導程的異常在整體脈絡裡可能是雜訊也可能是唯一線索。代理性——記住你在推論，不是在觀察。

台灣情境： 台灣急診的實務阻力不在判讀，在那個標籤本身。「STEMI」寫進病歷會啟動導管室、會進到品質指標；「NSTEMI」不會。而 OMI 目前不是一個 ICD 診斷碼，短期內也不會是——這代表你沒辦法靠改診斷碼來改變流程。

電不下來的心搏過速，不是電得不夠

Sun, 30 Aug 2026 10:00:06 +0800

腺苷不動、電擊也不動，這件事本身就是診斷

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看這張圖之前先把三個問題準備好：心率有沒有超過這個年齡的竇性上限（粗估 220 − 年齡）、它是完全規則還是規則得「太完美」、把增益調高之後 T 波裡有沒有多出來的東西。這三題的答案決定你要再打一次電，還是去找病人身上那個把心跳推上去的東西

到 Smith 部落格看這張圖與後續 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）8-23：一位 60 多歲、以呼吸困難就診的病人，腺苷 12 毫克推了兩次沒有反應，200 焦耳電擊整流打了兩次也沒有把節律轉回來。標題就是整篇的題目。¹

為什麼要在意： 多數人讀到這裡的直覺是「難治型」，然後開始想第三次電擊、想能量、想抗心律不整藥。這個方向本身就是錯的。

電擊整流能終止的只有折返性心律——房室結迴路頻脈、房室迴路頻脈、心房撲動、心房顫動、心室頻脈。它的作用機轉是同時去極化整片心肌、把折返環路裡的可興奮間隙抹掉。對於自律性（automatic）節律——竇性心搏過速、自律性心房頻脈、多源性心房頻脈、交界性頻脈——沒有環路可以打斷，那個焦點在電擊後的第一拍就會恢復發放。

所以電不下來、或電完立刻恢復，這兩件事都在告訴你：這不是折返。同樣的道理適用於腺苷：房室結依賴的折返性心搏過速，12 毫克的終止率超過九成；兩次都失敗，等於這個節律的迴路不通過房室結。

還有一個安全問題常被忽略：如果它其實是竇性心搏過速，那個高心率是病人維持心輸出的代償。把代償打掉，血壓會跟著掉。案例 · 單例教學 · 觀點級

所以呢： 第三次電擊之前，先跑三個檢查。第一是技術面——腺苷有沒有快速推注加立刻沖水、靜脈管路夠不夠近端、病人有沒有在用茶鹼或大量咖啡因（會拮抗腺苷）；技術性失敗要先排除，才輪到診斷性失敗。第二是節律本身：把增益調高，找 P 波、找撲動波，並用 220 − 年齡粗估這個年紀的竇性上限，明顯超過才輪得到自動節律以外的解釋。第三，也是這張卡真正的重點——去找驅動因子：敗血症、肺栓塞、低血容、出血、疼痛、甲狀腺、貧血、藥物。這位病人是以呼吸困難來的，這幾個選項一個都不能跳過。

台灣情境： 台灣急診遇到規則心搏過速合併不穩，ACLS 流程會很快把人推向同步電擊，這在時間壓力下是合理的。真正需要補上的是電擊失敗後的第二步該往哪走：目前的預設是往上加能量、往抗心律不整藥走，而這份案例提醒的是往回走——回到病人身上找那個把心跳推高的原因。把「電擊失敗＝重新評估診斷」寫成一句口訣，比多背幾條能量建議實用。

一張被兩位醫師簽過名的漏診

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這題的重點不在 QRS，在 QRS 之間：把注意力放在兩個 QRS 中間那段基線與 T 波，問「這個 T 波是不是比它應該有的樣子多了一點東西」；同時算一次心室率，只要落在 145–155 就先假設心房在 300 左右

到 ECG Weekly 看這組題目 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）8-24〈UMMC Cases Part IV: Two Easily Missed ECG Diagnoses〉：一位 73 歲女性因心悸與呼吸困難就診，心電圖是規則的窄 QRS 心搏過速，電腦判讀同時被急診醫師與心臟科醫師接受——而某個重要的東西被漏掉了。作者要讀者先回答三題：規則窄 QRS 心搏過速的鑑別診斷有哪些？在這個看起來很單純的節律裡，可能藏著什麼細微的心房活動？如果診斷仍不確定，有哪些簡單的床邊手法可以用？²

最好的 AI 也只抓到一半的閉塞

Sun, 23 Aug 2026 10:00:06 +0800

發燒的 ST 抬高，不是心肌炎的通行證

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四張圖並排看時，逐張問三個問題：有沒有互為倒影的 ST 壓低、抬高範圍符不符合單一條冠狀動脈、PR 段有沒有壓低（aVR 有沒有 PR 抬高）——這三題的答案決定的是心導管室還是病房

到 Smith 部落格看四張對照圖 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）8-17 由 Matthew McArthur 與 Jesse McLaren 撰寫：四位病人同時具備 ST 段抬高、活動性感染（有或沒有發燒）、以及肌鈣蛋白升高。題目只有一句——哪幾位是閉塞型心肌梗塞，哪幾位是心肌炎。¹

為什麼要在意： 這個組合在台灣急診每週都會出現，而心肌炎是所有解釋裡最舒服的一個：它同時解釋了發燒、胸痛、肌鈣蛋白與 ST 抬高，而且不需要在半夜叫任何人起床。問題是這個舒服建立在一個沒被檢查過的前提上——感染與冠狀動脈閉塞被當成互斥事件。

實際上兩者的關係是相反的。全身性發炎會讓斑塊不穩定、把凝血系統推向促凝、同時把心肌需氧量往上拉。「這個人有感染」是急性冠心症的觸發因子，不是它的排除理由。把感染寫進病歷當作 ST 抬高的解釋，等於用最強的危險因子當作安全訊號。

形態學上有可用的分界，但它們是機率而非開關。心肌炎的抬高傾向瀰漫、跨越冠狀動脈供應範圍、凹面向上、沒有互為倒影的壓低，且常伴隨 PR 段壓低（aVR 反向出現 PR 抬高，來自心包受累）。閉塞的抬高則侷限在一條血管的範圍內、伴隨對側導程的壓低、T 波相對於 QRS 振幅過度肥厚。案例 · 四例對照教學 · 觀點級

所以呢： 三個動作。第一，任何要寫下「疑似心肌炎」的圖，先在心裡跑一次互為倒影檢查——有互為倒影壓低就是閉塞，直到證明不是。第二，明確去找 PR 段：這是少數真正偏向心包／心肌炎的線索。第三，也是最重要的，連拍：心肌炎的圖在數小時內大致靜止，閉塞的圖會動。

台灣情境： 台灣的年輕族群胸痛加發燒在腸病毒與流感季節量極大，「心肌炎收住院、排心臟超音波」是一條順暢且不會被質疑的路徑。風險不在第一次判斷，而在這條路徑一旦啟動，就很少有人在住院後的第三小時再開一張心電圖。把第二張心電圖寫進急診端的離開條件，比在鑑別診斷上多背幾條形態學特徵更有效。

轉復了，然後你有沒有看 QRS 的尾巴

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看轉復後那張圖時把注意力放在 QRS 結束的那一點：V1–V3 的 J 點附近有沒有一個低幅、毛刺狀的終末訊號（epsilon 波），以及從 QRS 起點到 S 波最低點的時間有沒有 ≥55 毫秒

到 ECG Weekly 看這組題目 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）8-17〈UMMC Cases Part III: When T Waves Help Tell the Story〉：一位 23 歲女性因心悸與頭暈就診，之前自行終止了一段規則的寬 QRS 心搏過速。轉復後的心電圖顯示前壁導程 T 波倒置，以及一個藏在 QRS 結尾的細微異常。作者要讀者先回答：V1 到 V3 的 T 波倒置鑑別診斷有哪些？哪一個心電圖發現對你的首選診斷最具特異性？年輕病人的心室頻脈終止後，轉復心電圖上應該特別找什麼？²

被判過死刑的左束支，還要不要再看一次

Sun, 16 Aug 2026 10:38:04 +0800

「已知左束支傳導阻滯」這五個字，值多少

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看這張圖時不要停在「有左束支傳導阻滯」——把每個導程的 ST 偏移量除以同導程 QRS 振幅，算比例；再問一句「舊圖長什麼樣」

到 Smith 部落格看這張圖 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）8-13 由 Jesse McLaren 撰寫的案例：一位 80 歲女性，有糖尿病與冠狀動脈繞道手術病史，因上腹灼熱感叫救護車。病歷上有一條既有診斷：左束支傳導阻滯。¹

為什麼要在意： 這則案例把兩個台灣急診每天都在踩的陷阱疊在一起。第一個是主訴：上腹灼熱感在八十歲糖尿病女性身上，是缺血最常見的偽裝之一——糖尿病神經病變讓典型胸痛消失，而「burning」這個字會自動把思考導向腸胃道。第二個是那條既有診斷：「先前已診斷左束支傳導阻滯」這句話的功能，是讓人不再比較。它把一張需要逐格計算的圖，變成一張已經有答案的圖。

但左束支傳導阻滯本身不是結論，它只是把 ST 段的基準線換掉了——在這個基準線上，急性閉塞仍然看得出來，前提是你願意算比例而不是看毫米，而且你願意去調舊圖。案例 · 單一病例 · 觀點級

所以呢： 三個動作。第一，任何病歷寫著「已知左束支傳導阻滯」或「已知心室節律」的病人，把舊心電圖調出來並排——形態改變本身就是診斷，而這件事三十秒可以做完。第二，用 Smith 修正版 Sgarbossa 準則的比例判準（ST 偏移／同導程 QRS 振幅），不要用原始版的絕對毫米數。第三，把「上腹灼熱感」在六十五歲以上、糖尿病、或有冠狀動脈疾病病史者，寫進必做心電圖的觸發條件。

台灣情境： 台灣急診的上腹痛病人量極大，而「PPI 打下去看看」是最省時的處置。真正的風險不在第一次判斷錯，而在心電圖根本沒做、或做了但因為病歷上那句舊診斷而沒有人回頭比對。建檔系統裡調出前次心電圖如果要五個步驟，實際上就等於不會有人調——這是資訊科的問題，不是醫師的判讀能力問題。

看起來太誇張的圖，先問是不是偽跡

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看這張圖先找週期性：偽跡的變形會跟著脈搏節律出現、只集中在某幾個相鄰導程，而且肢導與胸導的分布不符合任何一條冠狀動脈的供應範圍

到 Smith 部落格看這張圖與鑑別 ↗

是什麼： 同一個部落格 8-10 貼出的一張圖，作者自己形容「看起來非常怪異」，並列出鑑別診斷：（1）嚴重缺血，（2）動脈脈搏敲擊偽跡（arterial pulse tapping artifact, APTA）。²

為什麼要在意： APTA 的機轉很單純——電極正好貼在一條表淺動脈上方，每一次脈搏搏動把電極稍微推動，於是在基線上疊加一個與心跳同步的機械性變形。因為它與心跳同步，看起來就完全像是跟著心動週期變化的 ST 段抬高或壓低，而不像肌肉顫抖或交流電干擾那種明顯的雜訊。

這件事在急診的代價是雙向的：把偽跡當成嚴重缺血，可能換來一次不必要的心導管室啟動與半夜叫人；但更常見也更危險的方向是相反的——一旦有人在群組裡喊出「這是偽跡吧」，整張圖就被整體降級，連底下真正的變化都不再被檢查。案例 · 單一病例 · 觀點級

所以呢： 判斷偽跡不靠直覺，靠三個可執行的檢查。第一，摸脈搏對時間——變形若與週邊脈搏一對一同步，強烈指向 APTA。第二，看分布是否符合解剖：偽跡通常只出現在共用同一個電極的那幾個導程（例如右手電極出問題就影響 I、II、aVR），而不會遵循任何一條冠狀動脈的供應範圍。第三，也是唯一決定性的一步——換電極位置重拍一張。變形消失就是偽跡，變形還在就照缺血處理。

台灣情境： 台灣 ED 的檢傷心電圖多由護理同仁在極短時間內完成，電極貼在哪裡取決於病人身形與現場環境，而不是理想解剖位置。與其教全體同仁認識 APTA，更務實的做法是把「重拍一張」的門檻降到最低：不要讓重拍需要重新開醫囑、不要讓它變成一件要解釋的事。一張心電圖的成本，遠低於一次錯誤的心導管室啟動或一次被忽略的閉塞。

電腦說沒事，學生說有事

Sun, 09 Aug 2026 10:00:05 +0800

心電圖判讀正確，可以讓病人不必經歷心室顫動

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看這張圖時不要先找 ST 段——先看 T 波的面積與基底寬度，跟同一導程的 QRS 振幅比；再把連續兩張並排，問「有沒有在動」

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）8-06 這則案例的標題本身就是結論：病人走到了心室顫動，而作者說他「算幸運」——因為顫動發生在有人看著、有電擊器的地方。作者在文中補了一句給資深醫師的話：多聽年輕醫師講，他們常常知道得比你多。¹ 同一週還有一則同樣主題的案例，是由醫學生 Ahmed Marai 提供的圖，標題直接寫成「如果你不肯聽一個好學生說話，你的病人可能有麻煩」。²

為什麼要在意： 這兩則放在一起看的意義不在單一波形，而在判讀的社會結構：急診室裡最常被否決的意見，來自層級最低但花最多時間盯著那張圖的人。心室顫動不是隨機事件，它是一段可被辨識的缺血演變的終點；當第一張圖被歸為「非診斷性」而沒有人連拍、沒有人把疑慮講出口，剩下的就只能交給運氣。案例 · 單一病例 · 觀點級

所以呢： 兩個動作。第一，胸痛且症狀持續的病人，第一張心電圖正常不構成停止的理由——15 到 30 分鐘連拍一張，並且是並排比對而不是重新讀一次；動態變化本身就是診斷。第二，當實習醫師、住院醫師或學生說「這個 T 波我覺得怪」，把圖再調出來一起看一次，成本是三十秒。

台灣情境： 台灣 ED 的層級文化讓「我覺得怪怪的」這句話極難出口，PGY 與實習醫學生更常見的策略是沉默。把「你覺得這張圖哪裡怪」變成主治醫師主動問出口的一句話，比要求他們鼓起勇氣有效得多；而在人力吃緊的夜班，這句話也是最便宜的第二意見。

V1–V3 的 ST 壓低，不一定是前壁缺血

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看 V1–V3 的三件事一起出現：ST 壓低、相對高聳的前壁 R 波、以及下壁與側壁的細微異常——這個組合指向的是後壁，不是前壁

到 ECG Weekly 看這張圖 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）8-03〈UMMC Cases Part I: Three ECGs That Reward a Second Look〉：一位 62 歲男性在忙碌的班上因胸痛就診，檢傷心電圖被電腦判讀為「ST 段壓低、可能缺血」；圖上是 V1 到 V3 的 ST 壓低、相對高聳的前壁 R 波，加上下壁與側壁的細微異常，標準 12 導程沒有明顯的 ST 抬高。³

規則不等於竇性，年輕不等於低風險

Sun, 02 Aug 2026 16:08:23 +0800

打球時昏厥，然後心電圖上有 ST 抬高與 T 波倒置

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看這張圖的組合而不是單一項目——ST 抬高出現在哪些導程、T 波倒置的深度與對稱性、QRS 電壓、QTc；再把它放回「二十幾歲、打球打到一半昏倒」這個情境

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）7-27，由前住院醫師 BG Tenbrink 提供：一位二十多歲男性在打籃球時昏厥，心電圖上同時有 ST 抬高與 T 波倒置。¹

為什麼要在意： 這個年紀的昏厥在急診幾乎是自動放行的族群——年輕、生命徵象漂亮、抽血正常、補完水就想回家。但昏厥發生在運動「當中」而不是運動後，本身就是這條路徑上最強的紅旗之一；配上一張同時有 ST 抬高與 T 波倒置的心電圖，可能的解釋包括肥厚型心肌病變、心律不整性右心室心肌病變、Brugada 型態、心肌炎與冠狀動脈起源異常，而它們的共同終點都是運動中猝死。案例 · 單一病例 · 觀點級

所以呢： 運動中昏厥、無前驅症狀的昏厥、有家族猝死史——任一條成立就不能貼「血管迷走性」。把 12 導程自己看過：ST 抬高的型態（上凹或上凸、有沒有 J 點 notch）、T 波倒置的分布與深度、QRS 電壓、QTc；異常就不是門診追蹤，是當天心臟科。

台灣情境： 夏天的台灣，球場與健身房昏厥最常被寫成中暑或脫水，點滴打完就離院；學生族群還常常隔天照樣上場。診斷書上多寫一句「運動中發作、心電圖異常，需心臟科評估後再恢復運動」，比補一袋生理食鹽水更能改變結局。

規則、心室率 150、電腦說竇性心搏過速

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lead II 看起來像竇性——改看 V1，並檢查那個「T 波」是不是兩個東西疊在一起：撲動波常常就藏在 T 波裡

到 ECG Weekly 看這張圖 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）7-27〈ECG Hallucinations: The Rhythms You See and the Rhythms You Miss〉：一位規則窄 QRS 心搏過速的病人，電腦判讀為竇性心搏過速，單看 lead II 也完全對得上；但把其餘導程看完，心房節律是另一回事。²

異常看起來很小，代價可能很大

Sun, 26 Jul 2026 12:15:10 +0800

看起來很小的那一格，可能就是閉塞

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看檢傷那張圖幅度極小的 ST-T 變化——判斷關鍵不是抬高幾格，而是形態、對應導程與症狀對不對得上

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）7-24：一位 50 多歲、沒有心臟病史但有癲癇病史的病人因胸部不適在檢傷做了一張心電圖。標題本身就是全部的教學重點——「看起來非常小，卻可能是一場災難」。¹

為什麼要在意： 「幅度小」正是最容易被放行的那一類。回頭看被取消的導管室啟動就知道代價：17 個月、1224 次 STEMI 啟動裡有 185 次（15.1%）以「心電圖不符 STEMI 標準」被取消，其中 17 人最後證實是真正的血管閉塞（TIMI 0–1）；在這群人身上，STEMI 毫米標準的敏感度是 47.1%，AI 判讀則是 94.1%。回溯 · 單中心 · n=17 · 假說級 ²

所以呢： 檢傷圖「變化很小」時，不要用「不到標準」結案——症狀對得上就連拍心電圖、調舊圖比對，並且把原始圖直接送到能決定導管的人眼前，而不是只送一行判讀結果。

台灣情境： 台灣 ED 檢傷心電圖多半先由機器判讀、再由值班醫師掃一眼；當病人主訴是「胸部悶悶的」、又剛好有癲癇之類的替代解釋時，這張圖最容易被歸檔。把「症狀持續就 15–30 分鐘再一張」寫成自己的固定動作，比爭論夠不夠 1 mm 有用。

反覆「癲癇」，先做一張 12 導程

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看這位反覆發作病人的心電圖：在把「癲癇」標籤貼上去之前，先確認 QTc、傳導阻滯、delta 波與 Brugada 型態

到 Smith 部落格看這張圖 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格 7-21，由 Matthew McArthur 撰寫：一位 40 多歲女性，有目擊者看到的約 3 分鐘意識喪失，且是反覆發作。³

心電圖的第一印象，多半是陷阱

Sun, 19 Jul 2026 12:15:06 +0800

「不是 STEMI」不等於沒有閉塞

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看那些不到毫米標準、卻不對稱增大的 hyperacute T 波與對應導程的 reciprocal 變化——這才是判斷 OMI 的關鍵，不是 ST 抬高幾格

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）7-13，由 Pendell Meyers 撰寫、Smith 評註：一位 50 多歲男性因急性胸痛就診，心電圖被判為「不符合 STEMI」，題目要你看看接下來會發生什麼事。¹

為什麼要在意： STEMI 的毫米標準只是急性冠狀動脈閉塞（OMI）的粗糙替身——證據顯示標準 STEMI 準則會漏掉多達 38% 的左前降支閉塞，而 OMI 徵象能把敏感度拉高到近兩倍、又維持高特異度。把 OMI 貼上 NSTEMI 標籤，換來的是被延後的再灌流。案例＋回顧 · 專家共識 · 觀點級 ²³

所以呢： 病史像缺血、心電圖卻「不到 STEMI」時，別用 NSTEMI 收案了事——找 hyperacute T、reciprocal 變化等 OMI 徵象，連續追蹤心電圖，該啟動導管室就別等 troponin。

台灣情境： 多數 ED 的導管室啟動仍綁在 STEMI 毫米門檻上，「不到標準」常被寫成 NSTEMI 排隊等床。對持續胸痛加上動態變化的病人，值得早一步把連拍 ECG 與臨床脈絡一起丟給心臟科，而不是等下一張 troponin 回來。

S1Q3T3 不是肺栓塞的印章

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看這個被教成『等於肺栓塞』的 S1Q3T3——它其實非特異，脫水、體位、正常變異都能造成；先回到臨床風險再決定要不要查 PE

到 ECG Weekly 看這張圖 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）7-13〈ECG Hallucinations: When S1Q3T3 Misleads〉：一位 51 歲卡車司機在休息站短暫昏厥後就診，盛夏、車內冷氣壞了、進食差、臨床脫水；生命徵象還算穩（心率 100、血壓 115/60），心電圖卻出現許多人被教成「代表急性肺栓塞」的型態。⁴

別讓電腦判讀，替你對心律圖拍板

Sun, 12 Jul 2026 10:00:06 +0800

寬 QRS 心搏過速：先當 VT，再找那個確認點

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看長導程有沒有 獨立於 QRS 自己走的 P 波（AV 分離），以及偶爾竄出的 奪獲搏動／融合搏動——這三者任一出現，寬 QRS 心搏過速就是 VT

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Smith 心電圖部落格（Dr. Smith's ECG Blog）7-06，由一位舊住院醫師寄來：38 歲、有高血壓病史，心電圖是一條規則的寬 QRS 心搏過速，題目直接問「確立診斷的關鍵發現是什麼」。¹

為什麼要在意： 寬 QRS 心搏過速中，約 80% 其實是 VT，有結構性心臟病史者比例更高；把 VT 誤當 SVT 而推 verapamil／diltiazem 等房室結阻斷劑，可能誘發血流動力學崩潰。真正能「確立」VT 的，是 AV 分離、奪獲搏動（capture）或融合搏動（fusion）——找到任一個，診斷就定了。案例 · 專家判讀 · 觀點級 ²

所以呢： 遇到寬 QRS 心搏過速，先當 VT 處理，再回到長導程節律條，耐心找那條「不理會 QRS、自己走自己的」P 波，以及偶爾竄出的奪獲／融合搏動；病人年輕、血壓還穩，都不是把它降級成 SVT 的理由。

台灣情境： 多數 ED 都能拉長導程 II／V1 的節律紙。與其在床邊爭論「像 VT 還是 SVT」，不如把節律條拉長找 AV 分離；真的不確定時，把穩定的寬 QRS 心搏過速當 VT 治療，永遠比賭一把房室結阻斷劑安全。

別讓標籤和基準線，替你放走一個 OMI

Sun, 05 Jul 2026 10:00:06 +0800

下壁 OMI 被貼上「NSTEMI」放行

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看 III／aVF 不成比例的 T 波、對側 aVL 的相互變化——毫米門檻之外，指向一條正在關閉的下壁冠狀動脈

到原文看 ECG ↗

是什麼： Smith 7-01〈NSTEMI 是個毫無價值的診斷〉收到一張沒有任何病史的 ECG，原始判讀是「沒有缺血」，Smith 一眼回覆：下壁 OMI。¹

為什麼要在意： 「NSTEMI」把需要緊急再灌流的急性阻塞，和真正沒有阻塞、可排程處理的病人，塞進同一個桶子。W25 引過的 Frick／Smith〈illusion of simplicity〉早就示範過——標準 STEMI 準則會漏掉高達 38% 的 LAD 阻塞，這些被漏掉的，最後多半掛在「NSTEMI」底下。² 部落格病例 · 專家判讀 · 觀點級

所以呢： 看到心肌旗標升高、ECG 卻「不到 STEMI」時，別急著寫下 NSTEMI 就安心收治——把 prior 調出來比對、把 serial 追下去、把細微的相互變化與後壁／右側導程一起看，問一句「這是不是 OMI」。

台灣情境： 多數 ED 有心肌旗標與 12 導程，卻不一定每次都調得到 prior、追得齊 serial。肌鈣蛋白升高但「不到 STEMI」時，先做一張比對用的 prior、並在 15–30 分鐘追一張 serial，比急著寫下 NSTEMI 收治，更能揪出下壁／後壁的 OMI。

寬 QRS 讓 J 點移位、製造假性 ST

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看 III／aVF／aVR 像下壁 STEMI 的 ST 抬高，再看 變寬的 QRS（RBBB 型態）——先釘住真正的 J 點，才量得準 ST

到原文看 ECG ↗

是什麼： Mattu 6-29〈A Closer Look at the J Point〉是一位 72 歲男性的院前 12 導程，III／aVF／aVR 看似 ST 抬高、像下壁 STEMI，但 QRS 明顯變寬、呈右束支傳導阻滯型態。³

不像心臟的痛，不夠格的 ST

Sun, 28 Jun 2026 18:15:10 +0800

腹痛、沒有胸痛，也可能是 OMI

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看這一例——下壁／後壁的急性缺血常以上腹痛、噁心表現；『沒有胸痛』不能拿來排除 STEMI／OMI

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-26，由 Jesse McLaren 撰寫：一位原本健康的 65 歲男性，因突發一小時、劇烈、非放射性的腹痛到院。標題直接把問題擺上檯面——缺乏胸痛，能不能拿來排除急性冠症？¹

為什麼要在意： 下壁與後壁的急性缺血，常以上腹痛、噁心、嘔吐表現，臨床上極容易被歸到腸胃道——把病人當成消化不良隨手簽掉，等於把 OMI 的時間軸從一開始就推遲。教學點只有一句：「沒有胸痛」不能排除 STEMI／OMI；症狀的「位置」不是把關者，風險與心電軌跡才是。案例 · 教學 · 觀點級 ¹

所以呢： 對中老年、有心血管風險、突發而說不清的腹痛或上腹不適，第一拍就該有一張 ECG，並願意比對 prior、追 serial，必要時做床邊心臟超音波看局部室壁運動；腹痛配上下壁／後壁的細微變化，就把後壁導程（V7–V9）與右側導程一起考慮。

台灣情境： 台灣急診腹痛量極大，最怕把下後壁缺血當成腸胃炎。腹痛、上腹不適的中老年病人，至少做一張 ECG、必要時比 prior、追 serial——把「不是胸痛」當作排除依據，是可預防的延誤。

不到 STEMI 門檻，不代表沒有阻塞

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看這張不到 STEMI 毫米門檻、只在 lead III／V1／側壁有細微 ST 變化、卻連電腦判讀都漏掉的高風險冠脈 pattern

到 ECG Weekly 看四張圖 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）6-22〈Four ECGs Hiding a High-Risk Coronary Pattern〉，Amal Mattu：一位有一週胸痛與喘的 56 歲男性，ECG 不符傳統 STEMI 準則，只在 lead III、V1 與側壁出現細微 ST 異常。Mattu 追問：為什麼這個 pattern 連臨床醫師和電腦判讀都會漏？²

這張最兇的圖，多半不是左主幹

Sun, 21 Jun 2026 10:00:06 +0800

aVR 抬高＋廣泛壓低，最像左主幹卻多半不是

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看這個最會騙人的 pattern——aVR（常伴 V1）ST 抬高＋其他導程廣泛 ST 壓低；它反映的是瀰漫性心內膜下缺血、供需失衡，不是某條冠脈的急性完全阻塞

到 ECG Weekly 看這張圖 ↗

是什麼： 本週 Mattu 與 Smith 不約而同各丟一張同一 pattern 的圖。ECG Weekly（心電圖週刊）6-15〈Three High Risk ECGs and the Right Next Move〉是一位 34 歲男性，急性胸痛轉左臂、冒冷汗，有高血脂與早發冠心病家族史，ECG 呈 aVR 與 V1 的 ST 上升加上廣泛 ST 壓低，Mattu 直接把問題擺上檯面：這是不是「左主幹阻塞，否則就要證明它不是」？¹ Smith 6-19 則是一位 50 多歲、無病史男性胸痛後 VF（心室顫動）心跳停止，多次電擊後恢復循環，圖上同樣是廣泛 ST 壓低伴 lead III／aVR 方向的抬高。²

為什麼要在意： 這是急診最容易「答對名字、做錯事」的地方。aVR 抬高＋廣泛壓低反映的是瀰漫性心內膜下缺血、是供需失衡，而不是某一條冠狀動脈的急性完全阻塞——背後常見顯著左主幹狹窄或嚴重三條血管病變，但貧血、低血壓、缺氧、快速性心律、消化道出血、敗血症等「非阻塞」原因也會長出同一張圖。要記住對照：真正的急性左主幹完全阻塞，病人多半是前側壁 ST 抬高加上心因性休克或猝死，而不是還能站著講話、廣泛壓低的圖。案例 · 教學 · 觀點級

所以呢： 看到 aVR 抬高＋廣泛壓低，先想供需失衡，別反射性當左主幹「阻塞」硬啟動導管室——第一拍是穩定病人、找出並矯正可逆原因，再安排「及早（urgent）而非即刻硬上（emergent）」的血管攝影，除非缺血頑固或血流動力學不穩。post-ROSC 那張同款圖同理：多是停止與急救過程造成的全心供需失衡與兒茶酚胺風暴，先穩定、追 serial、看 echo，再決定要不要即刻送導管室。

台灣情境： 台灣多數醫院導管室啟動仍以 STEMI 毫米準則為溝通語言。對血流動力學穩定的這類病人，把「左主幹完全阻塞」這頂帽子留給前側壁抬高、休克或瀕死的人；穩定、查可逆原因（貧血、消化道出血、缺氧、快速性心律、低血壓）、安排及早血管攝影，能避開一次錯置的時間軸與資源。

病人的表象，一直在說謊

Sun, 14 Jun 2026 10:00:06 +0800

沒有胸痛，不等於沒有 OMI

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看這一例——缺血等價症狀（頸／下顎／肩／上腹痛、喘、冒冷汗）可能是急性冠症唯一的門面；『沒有胸痛』不是把 ECG 排後面的理由

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-12，由 Pendell Meyers 撰寫：一位六十多歲男性因肩膀、頸部、喉嚨的急性疼痛到院，主訴裡沒有「胸痛」這兩個字。光是檢傷台上那句「他說不是胸痛」，就足以把病人往「肌肉骨骼／喉嚨問題」推——而這正是 OMI 最常被漏掉的入口。¹

為什麼要在意： 下顎痛、頸痛、肩痛、上腹痛、單純的呼吸困難或冒冷汗，在老人、糖尿病患、女性身上，可能就是急性冠症唯一的門面。「沒有胸痛」不會降低 OMI 的機率，只會降低你做 ECG 的速度——而後者才是真正的風險；6-1 OMI 綜述把底線講得很白——OMI 是臨床診斷，初始 troponin 的敏感度與預測值都有限，第一套 troponin 正常不能讓你放手。案例 · 教學 · 觀點級 ²

所以呢： 對缺血等價症狀的正確反射，是「先做 12 導程、調 prior、追 serial、必要時床邊心臟超音波看 regional wall motion」，而不是先決定它不像。把主訴的措辭當風險分層工具，就是用文字替冠狀動脈下診斷。

台灣情境： 台灣急診多採五級檢傷（TTAS），只有頸肩喉痛、零胸痛的病人最容易被歸到較低急迫度而延後 ECG。把缺血等價症狀寫進檢傷提示：年齡偏大、糖尿病、女性，主訴是下顎／頸／肩／上腹痛或單純喘，就比照胸痛流程在 10 分鐘內取得 12 導程並調 prior。

「看似健康」的暈厥，正是心因性最愛藏身處

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標題裡那個 healthy 就是陷阱——把暈厥配上『他很健康』，最容易被一路導向 vasovagal；這張 ECG 就是你用來反駁『應該沒事』的那張牌

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）6-9〈Syncope in a healthy person〉：一位四十七歲男性因暈厥到檢傷，自述健康、發作時剛好在做某件事。³ 追蹤作者 Jesse McLaren 的 BMJ（英國醫學期刊）〈Recognising cardiac syncope〉剛好提供配套的紅旗清單，處理的正是「如何把危險的心因性暈厥從反射性／血管迷走性暈厥裡分出來」。⁴

OMI 蓋章上期刊，年齡照樣騙人

Sun, 07 Jun 2026 10:00:06 +0800

OMI 從部落格走進 peer-review

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同儕審查綜述把兩件事講死——STEMI 毫米標準是 OMI 的爛代理指標（STE 不一定有 OMI、OMI 不一定有 STE），OMI 徵象把敏感度加倍、特異度維持高檔、還能被 AI 學會

到 PubMed 看綜述 ↗

是什麼： McLaren、Nunes de Alencar 與 Smith 三人合著的《Diagnosis of occlusion myocardial infarction》6-1 登上 Current Opinion in Critical Care（重症照護新觀點期刊，PMID 41581009），把 Smith 部落格講了十年的 OMI paradigm，第一次以同儕審查綜述的形式攤在重症照護期刊上。¹

為什麼要在意： 這篇綜述把幾件事講死——OMI 是臨床診斷、不是等 ST 抬到毫米門檻才成立；STEMI 毫米標準是 OMI 的爛代理指標（大量偽陽性 STE 卻無 OMI、偽陰性 OMI 卻無 STE 並存）；OMI 心電圖徵象把敏感度加倍、特異度維持高檔，而且能被 AI 學會；而初始 troponin 在 OMI 的敏感度與預測值都有限。綜述 · 同儕審查 · 觀點級 ¹

所以呢： 從此跨科溝通背後不只是部落格，是 Current Opinion in Critical Care。對「沒到毫米門檻、但臨床＋ECG＋床邊超音波都指向 occlusion」的病人，把這篇當可引用的彈藥去支撐 emergent reperfusion；第一套 troponin 正常，也不能讓你放手。

答對，不代表你想對了

Sun, 31 May 2026 10:00:06 +0800

對的決定，錯的理由

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一位 85 歲、有 MI 與支架病史的病人——團隊做了對的處置，但推理路徑其實是錯的；『運氣式正確』比漏診更難教

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-29〈The Right Decision for the Wrong Reason?〉：一位 85 歲、有心肌梗塞與支架病史的男性，起床後覺得不適。標題把問題擺上檯面——這不是「漏診」的 case，而是團隊最後做了對的處置、推理路徑卻是錯的。¹

為什麼要在意： 漏診會被結果懲罰、會留下記憶；但「運氣式正確」不會——當你靠錯誤的理由得到正確答案，大腦會把這個錯誤理由標記成「有效」，下一次同樣的理由就把你帶去災難。對 85 歲、prior MI、prior stent 的病人尤其危險：baseline ECG 本來就不正常（Q 波、ST-T 變化），「跟以前比」才是唯一可靠的動作。案例 · 教學 · 觀點級 ¹

所以呢： 每一個 disposition 決定都要能講出「為什麼」，而且那個為什麼要經得起換一個病人；老年 prior-stent 病人永遠調 prior ECG、永遠 serial。當你發現自己「結論對、但講不清楚理由」時，那不是運氣好，是一個還沒爆的洞。

台灣情境： 台灣 ED 高負載、interruption 頻繁，最容易「用一句現成解釋打發掉一張需要再看一眼的 ECG」。固定動作：講不清楚理由的 disposition 一律當它是錯的來重查，老年 prior-stent 病人一律調 prior、serial。

new LBBB + 古柯鹼胸痛：是不是急性阻塞

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65 歲、COPD／CAD／逆流／古柯鹼使用者的胸痛 + new LBBB——別讓『他是 cocaine chest pain』這句現成理由替你 rule out occlusion

到 Smith 部落格看波形 ↗

是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-25，Jesse McLaren 客座：65 歲男性，病史有 COPD、冠心病、胃食道逆流，且有古柯鹼使用史，因胸痛求診，ECG 呈現 new LBBB。問題只有一個——這是不是 acute coronary occlusion？²

不可能的標準，無用的診斷

Sun, 24 May 2026 10:00:06 +0800

「不可能的標準，無用的診斷」：Smith 對 STEMI/NSTEMI 宣戰

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Smith 把兩個 paradigm 同時翻桌——STEMI 是不可能達到的標準（敏感度 43–53%）、NSTEMI 是無用的診斷（把 occlusion 與 non-occlusion 混為一談）

到 Smith 部落格看全文 ↗

是什麼： Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-22，標題直接下〈STEMI: An Impossible Standard. NSTEMI: a worthless diagnosis.〉：一位 50 多歲男性踢足球時倒下，bystander CPR＋AED 3 次電擊。Smith 把這個 case 端上來，但真正的訊號是標題那兩句對整套 paradigm 的宣戰。¹

為什麼要在意： 兩句話各拆一個盲點——STEMI 的 1mm 毫米切點是 1990 年代從溶栓試驗反推的統計切點、不是生物切點，對 acute coronary occlusion 的敏感度大約 43–53%，將近一半的 OMI 第一張 ECG 不會達標；NSTEMI 則把「急性 occlusion 只是還沒達 STEMI criteria」與「真正 non-occlusive 的 type 1／type 2 MI」塞進同一個 bucket，治療路徑一定錯一半。案例 · Smith 宣言 · 觀點級 ¹

真正的關鍵，藏在兩拍之間

Sun, 17 May 2026 14:59:22 +0800

昏迷不該推翻 ECG 上的 STEMI

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看這位 72 歲 OHCA 病人——ROSC 後 40 分鐘仍昏迷，ECG 卻是 new septal ST elevation + bifascicular block + reciprocal changes；coma 該不該推翻這些客觀證據？

到 ECG Weekly 看這集 ↗

是什麼： ECG Weekly（心電圖週刊）Amal Mattu 5-11〈Post-Arrest STEMI: Cath Lab or Caution?〉，把 W19 那位 72 歲 OHCA 男性（bystander CPR、non-shockable rhythm、ROSC after 1 dose epi、post-ROSC ECG 新出 RBBB + LAFB）接續下去——40 分鐘後病人仍 comatose，ECG 出現 new septal ST elevation、new bifascicular block 與 reciprocal changes。核心提問：這位昏迷病人該不該立刻送 cath lab？¹

為什麼要在意： 過去十年的 evidence base 有兩大 RCT——COACT（NEJM 2019）與 TOMAHAWK（NEJM 2021），都在 OHCA without STEMI on ECG 比較 immediate vs delayed angiography，結果都是 no difference in survival；但兩篇的 inclusion 都明確排除「ECG 上有 STEMI 的病人」，代表「STEMI on ECG 仍應立刻去 cath lab」這條 default 沒被推翻。Mattu 的取向：當 persistent ST elevation + reciprocal changes + new conduction abnormality 同時擺出來，coma 本身不該成為延遲 angiography 的理由。案例 · podcast · 觀點級 ¹

第一眼說『沒事』，多半不能信

Sun, 10 May 2026 10:00:08 +0800

意識改變，可能就是 OMI 的唯一表現

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EMS 因『life alert』派遣、老人意識改變、沒有胸痛——ECG 卻同時有 ST elevation、hyperacute T、evolving T-wave inversion，主訴不像心臟不代表心臟沒事

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是什麼： Dr. Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）5-04：EMS 接到「life alert」（老人緊急呼叫器）的派遣到一位老年人家中，發現病人意識改變、沒有典型胸痛主訴；第一張 ECG 同時有 ST elevation、hyperacute T waves（HATW），series 追下去又出現 evolving T-wave inversion。¹

為什麼要在意： 以 Smith blog 的水準，ST elevation ＋ HATW ＋ evolving TWI 三件事擺一起就是 OMI 跑不掉——真正的 takeaway 不在「圖怎麼判」，而在 chief complaint：當派遣理由是「意識不清」「跌倒」「無力」「冒冷汗」這類 non-cardiac 主訴時，altered mental status 可以是 OMI 的唯一臨床表現，尤其老年人沒典型胸痛。案例 · 教學 · 觀點級 ¹

所以呢： 主訴不是胸痛時，第一張 ECG 不能省，更不能因為「沒胸痛」就 sign-off 為「沒事」；ECG 要親自看、追 serial、加 troponin trend，圖或主訴不對勁時跑一次 AI 第二意見。

說『正常』的檢查，正在漏掉危險

Sun, 03 May 2026 11:00:00 +0800

「正常 ECG」上的 OMI，靠 AI 才抓得到

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看這張被臨床端簽為『正常』的 ECG——Smith 明說『不用 Queen of Hearts，主治大概率診斷不出來』

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是什麼： Dr Smith's ECG Blog（Smith 心電圖部落格）2026-04-29，標題〈Do not interrupt the physician to show him/her this "Normal ECG" (Unless he/she uses the Queen of Hearts)〉：Smith 直接放一張被臨床端 sign-off 為「正常」的外部 ECG，公開示範沒有 Queen of Hearts（AI-ECG）幾乎診斷不出來的 OMI。¹

為什麼要在意： 這是把 W17 Friedman 那篇人類 sensitivity 47.1% vs AI 94.1% 的數字，從論文搬到 blog 上做活生生的示範。Smith 是 AI-skeptic 出身的 ECG 老師，他願意在 blog 公開這個標題本身就是一種 paradigm shift——AI-ECG 從研究工具正式走向 daily backup。部落格 · 公開示範 · 觀點級 ¹

看起來像的未必是，不像的也可能是

Wed, 29 Apr 2026 20:00:00 +0800

AI ECG：cardiology 已經 cancel，它還抓得到 OMI

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研究回頭看所有『STEMI activation 被 cardiology cancel』的圖——AI 對 OMI 的靈敏度 94.1%，人類 STEMI 準則只有 47.1%

到 PubMed 看原文 ↗

是什麼： Journal of Electrocardiology（心電圖學期刊）4-09，Friedman BS 等（第三作者 Stephen W. Smith、第四作者 Pendell Meyers）：回顧 17 個月內所有「已啟動 STEMI activation、但 cardiology 看了 ECG 後以『not meeting STEMI criteria』為由 cancel 掉」的 185 例，其中真正的 OMI（angiographic culprit＋TIMI 0/1 flow）有 17 例。¹

為什麼要在意： 這是本週對 ED 流程衝擊最大的 OMI 證據——AI 演算法（Queen of Hearts）對 OMI 的靈敏度 94.1%（抓到 16／17），人類 STEMI 準則只有 47.1%（p = 0.005）；特異度 AI 73.2% vs 人類 66.1%（p = 0.090，無顯著差異）。換句話說，一旦 activation 已被 cancel、你卻仍覺得有事，AI 第二意見可以把漏判率從一半以上降到接近零。同期 Sharkey SW 等的 JACC Advances 多中心 STEMI registry（2,523 病人）方向一致：OMI(+) 正確率 93.8%、AUCROC 0.952（95% CI 0.924-0.966），但要注意 takotsubo 78%、myopericarditis 67% 是 AI 偽陽性集中區。回溯 · 185 例 canceled activation · n=17 OMI ¹²

ST 還沒抬，鏡像 T 先報信

Sun, 19 Apr 2026 20:00:00 +0800

ST 還沒抬，aVL、I 的鏡像 T 先報信

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下壁 OMI 的最早訊號可能不是 ST 抬高，而是 aVL、I 的 T 波不成比例深倒——和對側 hyperacute T 成鏡像；只盯 ST criteria 會晚 10-30 分鐘才辨識

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是什麼： Dr Smith ECG Blog（Smith 心電圖部落格）2026-04-15，Robert Herman、Stephen Smith、Ken Grauer 合寫：把 hyperacute T wave 的判讀延伸一步——傳統上在下壁導聯（II、III、aVF）找高聳不成比例的 T 波抓早期下壁 OMI，這篇指出在 ST 段還沒明顯抬高前，aVL、I 的 T 波常常已經出現深倒置。¹

為什麼要在意： 這個深倒是和對側 hyperacute T 成鏡像的反向變化——若只盯 ST criteria 會錯過這個訊號，平均會晚 10-30 分鐘才辨識出 OMI。下壁 OMI 的判讀從此不只是「II、III、aVF 有沒有 ST 抬」，還要加看「aVL、I 的 T 波對不對稱、有沒有不成比例的倒置」。案例 · 教學 · 觀點級 ¹