不符合STEMI標準的下壁OMI
是什麼： Stephen W. Smith（Hennepin Healthcare，OMI主軸）在Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）11-02發表：一位52歲男性胸痛，他剛畢業的住院醫師判讀為下壁OMI並啟動導管室，但心臟科回覆「不符合STEMI標準」。1 心臟科建議先排除其他胸痛原因、試試硝化甘油；第一個troponin是10 ng/L（參考上限34 ng/L）。1
為什麼要在意： 她在胸痛未改善時再做一張心電圖，Smith認為這張明顯有動態變化、仍可診斷OMI，雖然單看沒有第一張那麼明顯；心臟科這才同意做心導管，結果是99%右冠狀動脈罪犯病灶並放置支架，troponin高峰在8000多ng/L（Smith推測是troponin I）。1 文中PMcardio Queen of Hearts AI模型對第二張心電圖的OMI判讀為78%；利益揭露： Smith持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份，本篇部落格文中未見揭露。12 病人自動離院，後續結果不明。1 單一病例 · 專家判讀 · 教學級
Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）的評論把焦點放在aVL：電軸相對水平時，aVL的T波倒置本來就不正常，何況相對於很小的R波，倒置T波明顯過大，還帶著下凹再上揚的形狀；III導程是它的鏡像。3 他的結論是I、III、aVL三個肢導程合起來，在新發胸痛的病人要當成急性OMI直到證明不是，找舊心電圖會很有幫助。3
Grauer也指出胸前導程R波進展非常不尋常，V2的R波已超過20 mm，他更懷疑是電極位置問題而不是後壁OMI，並說自己會立刻重做第一張心電圖、確認胸前導程位置。3
所以呢： Grauer形容這張心電圖很細微，而讓他第一眼就知道不正常的是aVL，再由III導程的鏡像改變佐證。3 台灣急診的導管室啟動多半綁在STEMI標準上；被擋下時，與其爭論毫米數，不如在症狀持續時立即重複心電圖，把「動態變化」與troponin一起帶回去討論。
GI cocktail騙不了心電圖
是什麼： Smith在Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）11-06發表：一位30多歲、有高血壓病史的女性，反覆「燒灼感」胸痛約10天，之前被當成胃食道逆流治療；一個月前在門診也提過胸痛，當時心電圖只有左心室肥厚，沒有驗troponin就讓她回家。4 這次到急診時血壓174/118，胸痛中的心電圖被記錄為「ST壓低」卻同時寫「無急性發現」，也被記錄為「不符合STEMI標準」。4
為什麼要在意： Smith認為這張心電圖可診斷下壁後壁OMI：III導程平直的輕微ST抬高、aVL對應性ST壓低與下凹再上揚的T波，ST壓低以V4最明顯。4 床邊超音波沒看到室壁運動異常；她在急診給了GI cocktail（Maalox加lidocaine）後胸痛明顯減輕但仍存在，而第一個troponin是4406 ng/L。4 正式心臟超音波估計左心室射出分率40%並有局部室壁運動異常，心導管的罪犯病灶是大的遠端OM1次全阻塞，另疑似右冠狀動脈慢性完全阻塞。4 文中也有Queen of Hearts判讀圖；利益揭露： Smith持有其開發商Powerful Medical的股份，本篇部落格文中未見揭露。2 單一病例 · 專家意見 · 教學級
Smith的學習重點寫得很直接：胃食道逆流與心肌缺血，沒有心電圖和troponin就無法區分；正常心電圖不能排除急性MI，只有troponin可以；GI cocktail這類治療性試驗作為診斷手段完全不可靠。4 他也提醒，第二次troponin略降到3177 ng/L雖然稍微令人安心，但troponin反映的是幾小時前的狀況，不是當下。4
Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）補充兩點：一是新舊心電圖並排比，才看得出III與aVL的新變化；二是女性病人胸前導程位置特別難一致，電極放在乳房上或下，可能讓前後兩張的QRS與ST-T形狀明顯不同。5
所以呢： 胸痛的病人可以給GI cocktail緩解症狀，但「吃了有效」不能寫進排除缺血的理由。4 台灣急診常見「年輕、胃痛病史、吃制酸劑變好」就準備離院的情境；這例提醒的是：門診或急診看到胸痛，至少要有一套心電圖加troponin，並調出舊心電圖並排看III與aVL。
fludrocortisone與低血壓型暈厥
是什麼： Kenny、Brignole等在Europace（歐洲節律）11-03發表多中心、前瞻、非隨機研究：自主神經性暈厥且有低血壓表型的病人，由臨床醫師依經驗調整fludrocortisone，治療前與藥物調整後各做一次24小時動態血壓監測。6 94位病人（年齡中位數38歲、83%女性）中，16位因副作用停藥，最後分析83位（原文摘要的人數無法加總一致，照原文呈現）。6
為什麼要在意： 24小時平均收縮壓從106.3±8.2升到112.3±9.3 mmHg；白天收縮壓低於90與100 mmHg的次數分別減少61%與45%。6 每年暈厥次數減少50.2%，中位數從2.0降到0.0次（追蹤中位數12.9個月），85.6%病人自覺症狀改善，年輕組與年長組的結果相近。6 不過研究沒有對照組，暈厥本來就有自然緩解與回歸平均的現象，效果大小在非隨機設計下無法確定；作者也寫明副作用造成17%停藥。6 PubMed摘要未附利益衝突聲明（待確認）。 前瞻 · 非隨機 · 無對照 · n=94 · 假說級
所以呢： 本刊觀點：這不是急診當場開藥的研究，而是出院銜接的參考：反覆暈厥、平常血壓偏低的年輕病人，出院時可以轉介暈厥或心臟門診，討論包含fludrocortisone在內的選項，而不是只叮嚀「多喝水」。 急診端的責任仍是先排除心律不整與結構性心臟病造成的暈厥。
延伸與出處
本週其他值得注意的標題
急診ECG分級共識問卷： Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）11-05轉貼Louise Cullen（澳洲布里斯本急診醫師）團隊的CUES-ED國際問卷，調查急診臨床人員認為哪些心電圖發現需要資深醫師緊急覆閱；問卷說明指出不是所有心電圖都需要緊急覆閱，但目前全都被當成緊急處理，造成工作流程反覆中斷。7 參與資格限澳洲、紐西蘭、美國、加拿大與英國的急診專科醫師或受訓醫師。7
RBBB合併暈厥： Europace（歐洲節律）11-06刊出Francisco-Pascual等的研究，標題指出沒有合併左束支分支阻滯的右束支傳導阻滯暈厥病人「風險較低，但不是良性」；本週尚無摘要，數字待原文上線後再補。8
誰這週有新作
Stephen W. Smith本週在部落格發表兩則病例（見卡1、卡2），Ken Grauer兩篇都有評論。Pendell Meyers、Jesse McLaren、Emre Aslanger、Willy Frick在本週範圍內沒有新的PubMed文章；快取中較早的文章本刊先前已介紹，不再重複。
引用
Smith SW，〈First EKG? 2nd EKG?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-11-02。原文：「A 52 year old male presented with chest pain.」；「She activated the cath lab. But cardiology said "It does not meet STEMI criteria."」；「The first troponin returned at 10 ng/L (URL = 34 ng/L)」；「It is clearly dynamic AND still diagnostic of OMI, but on its own it is less diagnostic than the first one.」；「The Queen is less impressed (78%) but that is still very specific.」；「There was a 99% RCA culprit that was stented」；「Peak troponin (Probably troponin I, not T) was in the 8000s ng/L. Patient left against medical advice」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Smith SW、de Alencar JN，〈The Unlucky Occlusion Patients Missed by the STEMI/NSTEMI Paradigm May Be Found by OMI/NOMI〉，JACC: Cardiovascular Interventions（JACC心血管介入），2026-10-12（PMID 42863866），利益衝突聲明。原文：「Dr Smith holds stock in Powerful Medical, maker of the PMCardio Queen of Hearts AI ECG Model.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎
Grauer K，評論（2026-11-02），收於〈First EKG? 2nd EKG?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）。原文：「Today's ECG is subtle.」；「My "eye" was immediately drawn to the QRST complex in lead aVL」；「The inverted T wave in lead aVL is clearly disproportionately enlarged considering the tiny R wave in this lead」；「T wave inversion is not normal in lead aVL in association with the relatively horizontal frontal plane axis」；「is supported by complex "B" in lead III, which shows the mirror-image opposite ST-T wave picture」；「I thought the findings in these 3 limb leads (leads I, III, aVL) to be highly suspicious for acute OMI until proven otherwise.」；「the predominant R wave that we see already in lead V2 is more than 20 mm tall」；「looks more like a lead placement issue (or an unusual body habitus) than posterior OMI」；「I would have wanted to immediately repeat ECG #1」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Smith SW，〈A 30-something patient with chest pain, resolved after a "GI cocktail"〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-11-06。原文：「reported experiencing right arm and upper "burning" chest pain for the past 10 days」；「No troponin was measured and she was discharged to home.」；「She was hypertensive with a blood pressure of 174/118.」；「This ECG is diagnostic of inferior-posterior OMI.」；「There is ST depression maximal in lead V4.」；「no wall motion abnormality was identified」；「The first troponin returned at 4406 ng/L.」；「The estimated left ventricular ejection fraction is 40%.」；「subtotal occlusion of a large distal OM1」；「Repeat troponin was a bit lower at 3177 ng/L.」；「GERD (gastroesophageal reflux) cannot be differentiated from myocardial ischemia without both an ECG and troponin.」；「Acute MI cannot be ruled out with a normal ECG.」；「are TOTALLY UNRELIABLE as a diagnostic maneuver」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Grauer K，評論（2026-11-06），收於〈A 30-something patient with chest pain, resolved after a "GI cocktail"〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）。原文：「Isn't it so much easier to appreciate differences between serial ECGs when you assess both tracings placed side-by-side?」；「optimal chest lead electrode placement is especially problematic in women」；「potentially marked differences in both QRS and ST-T wave morphology may result」。跳到原文 ↩︎
Kenny RA、Rice C、Russo V等、Brignole M，〈Efficacy of fludrocortisone for symptom relief in patients with autonomic syncope and hypotensive phenotype〉，Europace（歐洲節律），2026-11-03線上（PMID 42974690）。原文：「Multicentre, prospective, non-randomized study.」；「In a cohort of 94 patients treated with fludrocortisone (median age 38 [IQR 21-57]) years, 83% females), 16 patients stopped therapy due to side effects」；「The average 24-hour systolic blood pressure (SBP) increased from 106.3 ± 8.2 mmHg at ABPM 1 to 112.3 ± 9.3 at ABPM 2」；「decreased by 61%, and 45% respectively」；「The annual syncope burden was reduced by 50.2%, from 2.0 (IQR 1.0-4.0) before therapy to 0.0 (IQR 0.0-1.8) episodes during a median follow-up of 12.9 months」；「Subjective symptom improvement was reported by 85.6% of patients.」；「Side effects lead to discontinuation of therapy in 17% of cases.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Cullen L等，〈Please take this important survey about which ECG findings Emergency Medicine clinicians believe warrant urgent senior medical review.〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-11-05。原文：「Not all ECGs require urgent review, yet all are currently treated as urgent, which contributes to repeated workflow interruptions.」；「You can participate if you are an Emergency Medicine Specialist or Trainee currently practising in Australia, New Zealand, USA, Canada or the UK.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎
Francisco-Pascual J、Medina-Maguiña JM、Benito B等、Rivas-Gándara N，〈Syncope with right bundle branch block without left hemiblock: lower risk, but not benign.〉，Europace（歐洲節律），2026-11-06線上（PMID 42992502）。跳到原文 ↩︎