下壁ST抬高的早期再極化
是什麼： Stephen W. Smith（Hennepin Healthcare，OMI主軸）在Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）10-28發表：他過去帶過的住院醫師在檢傷時接到一張73歲胸痛病人的心電圖，機器判讀為急性MI/STEMI。1 她看到ST抬高，但覺得「T波形狀就是不像OMI」，沒有啟動導管室，而是把病人帶進急診交給另一位醫師繼續評估。1
為什麼要在意： Smith認同她的判斷，理由之一是aVL的T波直立，讓下壁的ST改變沒那麼令人擔心；但他也強調，73歲胸痛病人的OMI事前機率相對高、早期再極化的可能性較低，不能輕易放掉這張心電圖。1 後續兩次troponin都是7 ng/L，D-dimer輕度上升但電腦斷層肺動脈攝影陰性，最後診斷是原因不明的胸痛，Smith認為良性胸痛加早期再極化最可能。1 單一病例 · 專家判讀 · 教學級
她再用PMcardio Queen of Hearts AI確認了自己的懷疑。1 利益揭露： Smith持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份，本篇部落格文中未見揭露。2
Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）的評論更保守：他坦言單看這張心電圖並不放心，QRS電壓很小、III導程的ST看起來可疑、aVL有細微ST壓低，判讀很難。3 他的結論是單張心電圖無法確定時，本來就不必硬下結論：病史、找舊心電圖、連續心電圖看動態變化、兩次以上陰性的高敏感度troponin、床邊心臟超音波看有無局部室壁運動異常，都能在短時間內補足資訊。3
所以呢： Smith寫明，持續胸痛時應每15–20分鐘重複心電圖，必須確定這種心電圖不是OMI。1 台灣急診檢傷常由護理師先做心電圖、醫師在別處判讀；這例的重點不是「AI說不是就不是」，而是在「不像OMI」與「確定不是OMI」之間，用連續心電圖與troponin把病人留在安全的路徑上。
大右心室：急性還是慢性
是什麼： Smith在Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）10-25發表：一位畢業不久的主治醫師接到臨床肺炎、缺氧合併低血壓的病人，床邊超音波立刻看到右心室很大且壁厚，懷疑右心室肥厚。4 第一張心電圖有心搏過速、V1–V3與III導程T波倒置及S1Q3T3，Smith認為在證實之前都應視為急性右心負荷。4
為什麼要在意： Smith提醒，急性右心負荷不只是肺栓塞，任何讓肺血管阻力急速上升的原因（例如缺氧）都會造成。4 電腦斷層肺動脈攝影陰性；重複的心電圖V1出現明顯大R波，這在右心室肥厚看得到、肺栓塞不會，所以診斷是肺炎與缺氧誘發的右心衰竭急性惡化（合併慢性右心室肥厚）。4 文中PMcardio的haRVey AI模型給出急性右心負荷分數99.7；利益揭露： PMcardio為Powerful Medical的產品，Smith持有該公司股份。42 單一病例 · 專家意見 · 教學級
這位醫師知道輸液可能害死右心衰竭的病人，先開了norepinephrine，並告訴ICU她擔心輸液會讓病人進入「右心死亡螺旋」；但資深ICU醫師仍要求輸液，輸液後病人血壓更低、迅速惡化並死亡。4 Smith也坦承無法證明是輸液造成，但有可能。4
Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）補充：第一張心電圖V1的Qr型態，在肺部疾病病人身上和肺高壓有很好的相關性；兩張心電圖並排逐導程比較，才看得出這種細微變化。5 但他也提出保留意見：第二張V1的R波變大，與其說是右心血行動力學改變，他認為更可能是第一張心跳較快（約140對115/分），或胸前導程電極位置改變；Smith自己也說不知道兩張為何不同。54
所以呢： Smith的學習重點是：休克合併右心衰竭時，輸液可能非常危險；V1正好在右心室上方，大R波對慢性右心室肥厚非常特異，而右心室肥厚在心電圖上很少被認出來。4 不過本例第一張心電圖並沒有大R波，所以「沒有大R波」不能用來排除慢性右心室肥厚。5 Smith的投影片也寫到非必要不插管。4 台灣急診遇到COPD或肺高壓病人因肺炎休克，「先給一包水」是很常見的反射動作；看到大右心室時，把心電圖V1、超音波室壁厚度與病史一起看，再謹慎決定是否輸液，並在會診時把右心衰竭的顧慮說清楚。
退休吧，current of injury
是什麼： de Alencar、Bacharova、Felicioni、Mc Loughlin與Emre Aslanger（伊斯坦堡OMI共同作者）在Journal of Electrocardiology（心電圖期刊）10-24發表觀點文章：部分心電圖指引與教科書仍把缺血性ST抬高稱為「current of injury」（損傷電流），這個名詞來自心電圖學最早期，當時它是唯一的解釋。6
為什麼要在意： 作者指出，缺血邊界上大概確實有電流流動，但那只是多種機轉之一，用單一理論命名波形等於沒有證據就偏袒它；而且ST段回到基線時，昏迷心肌仍然存在，所以ST抬高並不是「損傷」狀態的標記。6 較新的缺血心電圖原則認為，這些變化是程度上的連續變化，不是一個接一個的階段，並把它們當成OMI的替代指標。6 作者聲明無利益衝突。6 觀點文章 · 專家觀點 · 非資料研究
所以呢： 作者的建議是：體表徵象就照實際記錄描述，寫出出現在哪些導程，並讓「current of injury」這個詞退休。6 對急診端的意義是，打電話給心臟科時，與其說「有injury current」，不如直接描述「哪些導程ST抬高多少、有無對應性壓低、和前一張比有沒有變」，這更貼近閉塞的判斷，也避免把ST回落誤解成心肌已經沒事。
高劑量利尿劑與耳毒性
是什麼： Cox、Testani等在JAMA Cardiology（JAMA心臟）10-30發表：分三個世代評估靜脈loop利尿劑劑量與耳毒性。世代1為50位穩定門診心衰竭病人，隨機順序接受bumetanide 1.25–10 mg並連續做聽力檢查；世代2為40位急性心衰竭住院病人，furosemide最高到500 mg；世代3是22,656人次住院的多中心回溯資料，以ICD-10碼定義臨床診斷的耳毒性。7
為什麼要在意： 世代1與2都沒有觀察到臨床診斷的耳毒性。7 世代1在利尿劑濃度高峰時，聽力變差並不常見（400次給藥中24耳，6%），劑量越高越常見（每加倍劑量OR 1.99，95% CI 1.21–3.28），但幾小時內98%的測量已無聽力變化。7 世代2的聽力變化與劑量無關（OR 1.19，95% CI 0.71–1.98）；世代3有608人次（2.7%）臨床診斷耳毒性，但最高劑量≥160 mg或≥400 mg furosemide當量都沒有比<160 mg風險更高。7 作者也寫明合併使用其他耳毒性藥物的病人被排除。7 本刊未能從公開頁面取得作者利益衝突聲明（待確認）。 小型世代＋回溯資料 · n=50/40 · 關聯性
所以呢： 作者結論是：在兩個小型心衰竭世代中，短期高劑量loop利尿劑與永久性耳毒性無關，重複暴露與更廣族群仍需研究。7 台灣急診處理急性肺水腫時，若曾因擔心耳毒性而對furosemide加量猶豫，這篇提供一點安心，但樣本小，而且同時使用aminoglycoside等耳毒性藥物的病人不在研究範圍內，這類病人仍要謹慎。
延伸與出處
本週其他值得注意的標題
PFA後的惡性心室心律不整： Europace（歐洲節律）10-29刊出Papakonstantinou、Boveda等的系統回顧，整理心房顫動接受脈衝場消融（PFA）後發生惡性心室心律不整的已發表病例與機轉；本週尚未取得摘要內容，數字待原文上線後再補。8
STEMI省略aspirin： European Heart Journal（歐洲心臟期刊）10-27的Weekly Journal Scan由Vergallo與Patrono執筆，標題直指在接受primary PCI的STEMI病人省略aspirin「沒有正當理由且不安全」；本週僅有標題，細節待確認。9
誰這週有新作
Stephen W. Smith本週在部落格發表兩則病例（見卡1、卡2）。Emre Aslanger是卡3觀點文章的共同作者。Pendell Meyers、Jesse McLaren、Willy Frick在本週範圍內沒有新的PubMed文章；快取中他們較早的文章（DIFOCCULT-3次研究、Queen of Hearts瑞典驗證、主動脈症候群與OMI等）本刊先前已介紹，不再重複。
引用
Smith SW，〈Chest pain in a 70-something male.〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-10-28。原文：「recorded on a 73 year old chest pain patient」；「The conventional algorithm output was *** Acute MI/STEMI ***.」；「The T-wave morphology just did not look right for OMI.」；「the upright T-wave in aVL makes the inferior ST depression much less worrisome」；「A 73 year old with chest pain has a relatively high pretest probability of OMI, and a lower likelihood of early repolarization」；「2 troponins were 7 ng/L.」；「this should be done every 15-20 minutes for persistent chest pain, as one must be CERTAIN that such an ECG does not represent OMI」；「D dimer was slightly elevated, but CT pulmonary angiogram was negative.」；「Final diagnosis was the most common chest pain diagnosis: unknown etiology.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Smith SW、de Alencar JN，〈The Unlucky Occlusion Patients Missed by the STEMI/NSTEMI Paradigm May Be Found by OMI/NOMI〉，JACC: Cardiovascular Interventions（JACC心血管介入），2026-10-12（PMID 42863866），利益衝突聲明。原文：「Dr Smith holds stock in Powerful Medical, maker of the PMCardio Queen of Hearts AI ECG Model.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎
Grauer K，評論（2026-10-28），收於〈Chest pain in a 70-something male.〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）。原文：「I was not comfortable concluding solely from today’s initial ECG that this tracing was benign.」；「Two or more negative hs-Troponins is reassuring」；「Stat bedside Echo can be reassuring if no localized wall motion abnormality is seen」；「I found the initial ECG deceptive — if for no other reason than how tiny QRS voltage is in so many leads.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎
Smith SW，〈Pneumonia, hypotension, and large RV on bedside ultrasound. How to avoid the right sided death spiral?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-10-25。原文：「This has 1) tachycardia, 2) T-wave inversion in V1-V3 and lead III, and 3) S1Q3T3.」；「acute right heart strain is not only caused by pulmonary embolism, but also by any cause of acute increase in pulmonary vascular resistance, such as hypoxia」；「gave an acute right heart strain score of 99.7」；「On this one, the large R-wave in V1 is distinct. That is seen in RVH, and not in PE.」；「She started norepinephrine.」；「After giving fluids, the patient became more hypotensive, quickly deteriorated, and died.」；「I don’t know why it is different from the first ECG.」；「Can we prove that fluids killed this patient? No, but it might have.」；「Fluids can be very dangerous for patients in shock who have RV failure.」；「A large R-wave in V1 is very specific for chronic RV hypertrophy」；「RVH is rarely recognized on the ECG.」；「Intubate only if you absolutely must」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Grauer K，評論（2026-10-25），收於〈Pneumonia, hypotension, and large RV on bedside ultrasound. How to avoid the right sided death spiral?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）。原文：「Especially in a patient with pulmonary disease — a Qr (or qR) pattern in Lead V1 correlates well with pulmonary hypertension!」；「Rather than a change in RV hemodynamics — I suspect the most plausible reasons for the increase in lead V1 R wave amplitude in ECG #2 are」；「(~140/minute in ECG #1 — vs 115/minute in ECG #2)」；「A change in precordial lead electrode placement」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎
de Alencar JN、Bacharova L、Felicioni SP、Mc Loughlin MJ、Aslanger EK，〈ST-segment elevation: More than a current of injury〉，Journal of Electrocardiology（心電圖期刊），2026-10-24線上（PMID 42962447）。原文：「Some ECG guidelines and textbooks treat ischemic ST-segment elevation (STE) as a current of injury.」；「A current probably flows across ischemic borders, but it is one mechanism among several」；「The ST segment returns to baseline while stunned myocardium persists.」；「treat these findings as a continuum of degree, not a sequence of stages, and as surrogates for occlusion myocardial infarction」；「the term "current of injury" should be retired」；利益衝突聲明：「The authors declare no competing interests.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Cox ZL、Rao VS、Ivey-Miranda JB等、Collins SP、Testani JM，〈Assessment of Ototoxicity in Patients With Heart Failure Receiving High-Dose IV Loop Diuretics〉，JAMA Cardiology（JAMA心臟），2026-10-30線上（PMID 42961411）。原文：「Cohort 1 contained 50 participants, cohort 2 contained 40 participants, and cohort 3 contained 22 656 participants.」；「In cohorts 1 and 2, clinically diagnosed ototoxicity was not observed.」；「(24 ears of 400 doses [6%])」；「(odds ratio [OR], 1.99; 95% CI, 1.21-3.28 per doubling dose; P = .007)」；「were absent in 98% of measurements (393 ears of 400 doses)」；「(OR, 1.19; 95% CI, 0.71-1.98 per doubling dose; P = .52)」；「In cohort 3, 608 HF hospitalizations (2.7%) had clinically diagnosed ototoxicity.」；「short-term exposure to high-dose LD was not associated with permanent ototoxicity, although concomitant ototoxin use was excluded」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Papakonstantinou PE、Charitos D、Fitzpatrick N、O'Brien J、Bolao JIG、Szeplaki G、Boveda S，〈Malignant Ventricular Arrhythmias following Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation: A systematic review of published cases and mechanistic insights〉，Europace（歐洲節律），2026-10-29線上（PMID 42954105）。跳到原文 ↩︎
Vergallo R、Patrono C，〈Weekly Journal Scan: PREMIUM evidence that aspirin omission in STEMI patients undergoing primary percutaneous coronary intervention is unjustified and unsafe〉，European Heart Journal（歐洲心臟期刊），2026-10-27線上（PMID 42945403）。跳到原文 ↩︎