越抬越高的正常變異
是什麼： Willy Frick（WashU心臟科）在Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格）發表的病例：一位有高血壓的30歲男性在公車站突發胸痛、冒冷汗，救護車上錄了四張心電圖，到院後再錄兩張，ST抬高幅度在幾張之間有變化。1 心臟科照會紀錄寫「動態ST抬高、幾乎所有導程都抬高、有些PR壓低、沒有對應性變化」，懷疑心包膜炎。1 五次高敏感度troponin I全都測不到，心臟超音波收縮功能與室壁運動正常、沒有心包膜積液，病人最後以心包膜炎出院，帶三個月colchicine。1
為什麼要在意： Frick的答案是「以上皆非」：這是一張正常變異心電圖（良性T波倒置，屬於早期再極化的一種），病人過去九年的舊心電圖都是同一個型態。1 他明確寫出：這張圖不是缺血、不是心包膜炎、也不是LVH，並指出早期再極化可以是動態的，不是所有越來越高的ST抬高都是缺血演變。1 反對心包膜炎的證據包括：發炎指標正常、沒有積液、沒有摩擦音、疼痛是壓迫感，以及九年來心電圖大致穩定。1 Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）補充，連續幾張之間的差異多半來自心率不同與胸前導程貼的位置不一致，不算真正的「動態變化」。1 單一病例 · 有歷年舊圖對照 · 教學級
這個病例也談病史怎麼被「問出來」：救護、護理、急診、心臟科、內科五份紀錄，胸痛的描述一路從典型ACS變成典型心包膜炎；Frick提醒，病史本身也是一種不完美的診斷檢查，引導式問句會把答案推向問的人心裡想的診斷。1 文中的AI判讀（PMCardio的實驗性AI心電圖模型）由Smith提供；利益揭露： Smith持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份。2
所以呢： 在台灣急診，年輕男性胸痛、心電圖一片ST抬高、PR稍壓低，第一反應常是心包膜炎，拿到troponin陰性就開NSAID與colchicine出院。這一例提醒：先翻HIS裡的舊心電圖；比較連續心電圖前，先確認電軸、R波進展與QRS振幅相近，再談「有沒有變」。若發炎指標、超音波與理學檢查都不支持，就不要讓病人帶著一個錯誤的心臟診斷離開，胸痛原因另外找。
[更新] 到院前肝素
是什麼： [更新] 本刊W26曾列過到院前肝素的會議題目；本週First10EM（第一個10分鐘）的Justin Morgenstern寫了完整評析。HEPARIN-STEMI是斯洛維尼亞Ljubljana的單中心、開放標籤RCT：症狀≤6小時、準備做primary PCI的STEMI病人，隨機分到「到院前首次醫療接觸就給70–100 IU/kg UFH」或「到導管室才給標準UFH」。34
為什麼要在意： 初次血管攝影時的TIMI 2–3血流43% vs 27%（RR 1.59，95% CI 1.27–1.98），BARC 3–5型出血2.4% vs 2.0%，沒有顯著差異。34 First10EM指出，PCI後的血流兩組相同，病人導向的結果沒有改變；開放標籤加上主觀判讀的終點、篩選過程交代不清，都讓結果打折，結論是這不應改變任何臨床做法。4 期刊的利益衝突聲明為「無」。3 RCT · 單中心 · 開放標籤 · 替代終點
所以呢： 對台灣急診，這篇最直接的意義是：救護車與檢傷端不必因為這個試驗加備肝素或改流程；STEMI病人的抗凝仍依心臟科與導管室的既有流程給。本刊觀點：真正值得投資的仍是縮短從第一張心電圖到導管室的時間。
電擊整流之後
是什麼： Usuda、Khurshid等在Heart Rhythm（心律期刊）發表美國大型多院區、橫跨二十多年的電擊整流（DCCV）資料：2000–2024年共44,043次AF/AFL電擊整流，每年從857次增加到3,999次（超過四倍）；並追蹤2000–2022年間19,848位首次電擊整流病人的結果。5
為什麼要在意： 首次電擊整流後，AF/AFL累積復發率一年50.5%、五年75.4%；五年累積中風風險15.8%、新發心衰竭28.1%、心衰竭住院24.9%。5 電擊整流後兩年內接受導管消融的比例隨年代明顯增加。5 利益揭露： 多位作者接受Bayer研究經費，兩位作者是Bayer員工。5 回溯世代 · 多院區 · n=19,848 · 描述性
所以呢： 這是美國單一醫療體系的描述性資料，不能直接回答「急診該不該整流」；且這批電擊整流約一半是門診、四成是住院，並非以急診為主。5 但它清楚說明，整流成功只是處理了這一次發作。台灣急診做完AF電擊整流讓病人回家時，出院單上應寫明復發風險、抗凝的決定與依據，並轉介心臟科節律門診，討論後續是否考慮消融。
ICD病人的血鉀
是什麼： Danielsen、Jøns等在Europace（歐洲節律）發表POTCAST試驗的事先規劃觀察性分析。摘要背景寫到，POTCAST（n=1,200）顯示把ICD病人的血鉀目標拉到高正常值，可減少心室性心律不整；這次比較的是介入組用哪一種方式升鉀。6
為什麼要在意： 600位對照與572位完成升鉀調整的介入組病人中，六個月時血鉀在MRA組從4.12升到4.27 mmol/L、補鉀組3.99升到4.24、併用組3.98升到4.34。6 複合終點（持續性心室性心律不整、適當ICD治療、心律不整或心衰竭住院、全死因死亡）在對照組29%，三種升鉀方式21–22%，方式之間p=0.8。6 PubMed紀錄未載利益衝突聲明。 低血鉀在對照組13%；高血鉀在補鉀組與併用組分別為3%與4%。6 RCT內的觀察性次分析 · n=1,172 · 假說級
所以呢： 這篇比的是「用哪種方式升鉀」，不是急診的急性處置試驗。本刊觀點：ICD病人因電擊或心室性心律不整來急診，血鉀落在正常低值時別只寫「正常」帶過，可與心臟科討論是否把血鉀調到正常偏高，並列進出院後追蹤；同時要注意，用補鉀或併用MRA的那兩組確實有少數高血鉀，腎功能差的病人要一起抽血追蹤。
延伸與出處
誰這週有新作
Smith心電圖部落格本週只有Willy Frick一篇病例（10-07），Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）照例寫了長篇評論，已寫成第一張卡。PubMed層的Stephen W. Smith（Hennepin Healthcare，OMI主軸）、Pendell Meyers（OMI概念共同創立者）、Emre Aslanger（伊斯坦堡OMI共同作者）與Willy Frick的條目，包括瑞典Queen of Hearts驗證研究、氣球閉塞研究、前壁MI下壁抬高研究與STEMI典範的病例報告，先前幾期都已介紹過，本期不重覆。
期刊速報：本次未展開
Annals of Emergency Medicine（急診醫學年鑑）本期的研討會摘要增刊有一篇研究探討自發循環恢復（ROSC）到住院的時間與7天死亡率的關係；目前只有標題，本期不寫數字。7 Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環—心律電生理）本週有〈Serial Artificial Intelligence ECG-Derived Atrial Fibrillation Probability and Recurrence Risk After Pulsed Field Ablation〉，以竇性節律AI心電圖的AF機率分數預測脈衝場消融後復發，與急診處置距離較遠，本期只列題目。8
引用
Frick W；Smith SW、Grauer K評論，〈Increasing ST Elevation. MI ruled out. Must be pericarditis, right?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-10-07。原文：「A 30 year old man with hypertension was brought into the hospital with chief complaint of chest pain.」；「Five serial high-sensitivity troponin I measurements were undetectable」；「This is a normal variant ECG.」；「This ECG does NOT represent pericarditis」；「Early repolarization may be dynamic!」；「It is worth remembering that history is a diagnostic test」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Frick WH、Smith SW，〈The illusion of simplicity: Diagnostic inconsistencies within the STEMI paradigm〉，Journal of Electrocardiology（心電圖期刊），2026（PMID 42287922），利益衝突聲明。原文：「Dr. Smith owns stock in Powerful Medical.」。跳到原文 ↩︎
Fister M、Noc M、Radsel P、Bunc M、Franco D、Goslar T，〈Prehospital Heparin Administration in Patients With STEMI Undergoing Primary PCI: HEPARIN-STEMI Randomized Controlled Trial〉，Circulation（循環期刊），2026;153(20):1526-1534（PMID 41910504）。原文：「TIMI flow grade 2-3 in the infarct-related artery was documented in 43% of patients with UFH pretreatment and 27% of patients in the control group」；「associated with an absolute 16% increase in infarct-related artery patency without an increased risk of bleeding」；利益衝突聲明：「None.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎
Morgenstern J，〈An RCT of heparin in STEMI〉，First10EM（第一個10分鐘），2026-09-28。原文：「The UFH-STEMI trial is a single center, open label RCT from Slovenia.」；「Post-procedural flow was the same in both groups.」；「This unblinded, single center trial demonstrated improved TIMI flow with prehospital heparin, but no change to real clinical outcomes. This should not change practice in any way.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎
Usuda K、Hucker WJ、Epstein S、de la Puente Bethencourt D、Ellinor PT、Khurshid S，〈Cardioversion of atrial fibrillation and flutter: Trends, outcomes, and rhythm management strategies over 2 decades〉，Heart Rhythm（心律期刊），2026;23(10):2159-2165（PMID 41135625）。原文：「We identified 44,043 DCCVs with annual cases increasing substantially from 857 in 2000 to 3999 in 2024」；「the cumulative risk of AF/AFL recurrence was 50.5% (95% confidence interval [CI] 49.8-51.2) at 1 year and 75.4% (95% CI 74.7-76.2) at 5 years」；利益衝突聲明：「Dr Usuda has received sponsored research support from Bayer AG」、「Dr. Epstein is an employee of Bayer U.S. LLC. Dr Bethencourt is an employee of Bayer AG」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Danielsen EM、Frandsen EA、Winsløw UCG等（含Bundgaard H、Jøns C），〈Potassium-Increasing Regimens in Patients at High Risk of Ventricular Arrhythmias: A Prespecified Observational Analysis of the Randomized POTCAST Trial〉，Europace（歐洲節律），2026-10-06（PMID 42834820）。原文：「The POTCAST trial (n=1,200) showed that targeting high-normal plasma potassium levels reduced ventricular arrhythmias」；「The primary endpoint occurred in 29% (n=175) of controls, 22% (n=16) in the MRA group, 21% (n=31) in the potassium-supplements group and in 22% (n=72) in the combination-therapy group」；「We detected no statistically significant differences in endpoints or safety between regimens.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Huang C-T等，〈507 Time from Return of Spontaneous Circulation to Admission and 7-Day Mortality After Cardiac Arrest〉，Annals of Emergency Medicine（急診醫學年鑑），2026;88(4 Suppl 1):S232。原文（標題）：「Time from Return of Spontaneous Circulation to Admission and 7-Day Mortality After Cardiac Arrest」。跳到原文 ↩︎
Sardana M、Rodriguez-Riascos J、Vemulapalli H、Kim J等，〈Serial Artificial Intelligence ECG-Derived Atrial Fibrillation Probability and Recurrence Risk After Pulsed Field Ablation〉，Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環—心律電生理），2026-10-08。原文（標題）：「Serial Artificial Intelligence ECG-Derived Atrial Fibrillation Probability and Recurrence Risk After Pulsed Field Ablation」。跳到原文 ↩︎