痛減輕不等於痛消失
是什麼： Mazen El-Baba撰寫、Jesse McLaren（多倫多ECG Cases blog主理人）編修的病例：一位50歲、抽菸40包年的男性，突發胸骨後胸痛合併暈厥，疼痛約六小時前開始，到院時已從10/10降到6/10。1 檢傷心電圖被判為「STEMI negative」，病人等第一次高敏感度troponin，結果1,665 ng/L；到院兩小時後急診醫師才看到病人，此時疼痛剩1/10。1
為什麼要在意： 第二張心電圖仍未達STEMI標準，但下壁down-up T波動態變得更明顯；床邊心臟超音波顯示心尖與前壁、側壁、中隔中遠段無運動，高度懷疑LAD缺血。1 急診醫師據此要求導管，心臟科仍以「Non-STEMI」收住院；troponin升到6,557 ng/L、隔天21,018 ng/L，才在到院約19小時後做血管攝影，結果是近端LAD 99%、TIMI 1血流，術後正式超音波LVEF 35–40%。1 Smith說他是看到lead III的down-up T波才確信，並認為這讓心電圖足以診斷OMI。1 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級
作者指出，依STEMI典範這個病例的導管時機落在傳統NSTEMI路徑內，因此不會被品質改善機制標記出來。1 Smith評論也大力推薦Queen of Hearts（AI心電圖模型）；利益揭露： Smith持有其開發商Powerful Medical的股份。2
所以呢： 原文的take-home是疼痛改善不等於疼痛消失，1/10也是持續疼痛，而合併頑固性疼痛的ACS需要立即血管攝影。1 在台灣急診，「痛已經緩解很多」常讓病人在等候區等抽血結果；這一例提醒，檢傷心電圖若有任何可疑處，應盡快重錄並與前一張並排比較，再加一個床邊超音波切面，把「缺血性疼痛＋動態心電圖＋節段性室壁運動異常」三件事一起寫進照會內容。
Swirl與四小時延誤
是什麼： 歐洲一位救護技術員兼急診護理師Dominik Poizl投稿：58歲男性，壓迫性胸痛放射到雙臂與背部，已間歇一週，當天疼痛達高峰且持續，合併呼吸困難；有高血壓與抽菸病史。3 Smith在病史段就寫：即使心電圖正常，這樣的高事前機率也足以合理送導管室。3
為什麼要在意： 初始心電圖未達STEMI毫米標準，但Smith判讀為典型precordial swirl：V2超急性T波、V1–V2 ST抬高、V5–V6 ST壓低，並診斷為近端LAD閉塞。3 Smith指出Queen of Hearts的判讀同樣支持OMI，但PCI中心的心臟科醫師回覆「依ACS流程治療，目前不需介入」、「追蹤troponin與連續心電圖」。3 第一次troponin T 11.3 ng/L（低於參考上限）；4小時後疼痛緩解、心電圖出現再灌流型態，第二次troponin T 172 ng/L，心臟科才同意介入，PCI發現ramus intermedius閉塞並放置兩支支架。3 投稿者寫道，病人總共等了5小時才進導管室。3 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級
Smith強調：troponin可以幫忙rule in與診斷MI，但追蹤troponin的趨勢對決定誰需要緊急血管攝影沒有幫助。3 他也提醒，V2–V4出現任何ST抬高，若aVR以外任何導程有ST壓低，就要當成缺血。3 同樣地，Smith持有Queen of Hearts開發商股份。2
所以呢： 諷刺的是，說服介入醫師的不是持續閉塞的第一張圖，而是再灌流後的第二張。3 在台灣急診，急診醫師多半也不能自己啟動導管室；照會時不要只說「沒有STEMI」，而要點名「precordial swirl、近端LAD型態、疼痛持續中」，讓對方評估的是閉塞，而不是毫米數。
雙分支阻斷下的高側壁
是什麼： 一位有冠狀動脈疾病、曾做繞道手術的中年女性因胸痛就診。Smith判讀為RBBB合併左後分支阻斷（雙分支阻斷，無法得知新舊），I與aVL明顯ST抬高，V2–V6深度ST壓低、以V3最深。4 他指出V3的ST壓低雖與RBBB的R′波方向相反（合乎預期），但幅度不成比例，看起來像高側壁合併後壁OMI。4
為什麼要在意： 負責看診的醫師並不覺得這張圖有問題；同組的另一位醫師（Smith的前住院醫師）用Queen of Hearts判讀後，最終促成啟動導管室。4 導管發現第一對角支完全閉塞、TIMI 0血流，LAD在第二對角支之後也有80–95%狹窄。4 Grauer評論認為，在這位新發胸痛的病人身上，這樣的ST抬高與壓低幅度不論新舊疊加，都應先當成進行中的急性OMI，找出罪犯血管只是次要問題。4 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級
所以呢： RBBB本身會帶來繼發性ST-T改變，但教學點是要看與QRS相比是否不成比例，而不是因為有束支阻斷就整張放棄判讀。4 本例同樣由Smith推薦AI判讀，他持有開發商股份。2 台灣急診遇到有繞道手術病史、心電圖本來就「很亂」的病人，若手邊有舊心電圖，第一件事就是並排比對；沒有舊圖時，高側壁ST抬高合併廣泛壓低仍值得直接找心臟科討論。
閉塞後幾秒就變
是什麼： de Alencar與Stephen W. Smith（Hennepin Healthcare，OMI主軸）在Journal of Electrocardiology（心電圖期刊）發表：利用STAFF III資料庫（104位病人、142段記錄），在擇期血管成形術中以氣球製造時間精確到秒的完全閉塞，每5秒以10秒視窗套用三種判準——指引的ST抬高切點、Meyers超急性T波分數、Birnbaum末端QRS變形。5
為什麼要在意： 傳統教的是「幾分鐘內超急性T波、約30分鐘ST抬高、數小時後Q波」，但作者指出沒有原始研究報告過這個間隔。5 結果顯示，ST抬高在50秒時已有71/104位（68%）達標，末端QRS變形80秒時24位（23%），超急性T波70秒時16位（15%）；T波與ST段是一起受影響的。5 作者認為，臨床上看到的「延遲」反映的是自發性梗塞的間歇、不完全閉塞，以及取樣時間點，而不是心肌反應本身有延遲。5 實驗性閉塞 · 擇期PCI · n=104 · 機轉級
所以呢： 這是擇期病人的短暫人工閉塞，不能直接外推成急診的診斷準確度；但它支持一個實務觀念：心電圖反映的是「當下」血管的狀態。本刊建議：症狀變化時就重錄，不要因為第一張「還太早」或「看起來還好」而等待；與第一、二張卡的連續心電圖概念是同一件事。作者聲明無利益衝突。5
主動脈剝離還是OMI
是什麼： Shokr、Kaab、El-Baba、McLaren在Journal of Emergency Medicine（急診醫學期刊）發表兩間急診的回溯病歷研究：納入2022年6月至2024年6月所有急性主動脈症候群（AAS）、STEMI與非STEMI病例，比較兩者的診斷延誤與工具，並由盲性判讀者分別以STEMI準則與OMI徵象判讀檢傷心電圖。6
為什麼要在意： 349位病人中，12位AAS、192位OMI、145位非OMI。6 ADD-RS（主動脈剝離風險分數）≥1的LR−為0.1、LR+為3.9，但在這個只含主動脈症候群與心肌梗塞的族群裡，ADD-RS ≥1者多數其實是OMI。6 檢傷心電圖的OMI徵象敏感度39.1% vs STEMI準則16.7%，摘要並寫明其中「no AAS cases」；沒有AAS病人被啟動導管室，反倒是13位OMI（6.8%）在血管攝影前先做了主動脈CT。6 回溯 · 兩間急診 · n=349 · 假說級
所以呢： 作者結論是，AAS的發生率雖低，臨床上卻被優先排除，結果延誤OMI的再灌流；ADD-RS能幫忙排除AAS，但不能區分AAS與OMI。6 樣本中AAS只有12例，數字不穩定。台灣急診對主動脈剝離的警覺很高，胸痛合併背痛時先排CT是常見反射；這份研究提醒，若檢傷心電圖已有明確的OMI徵象，CT前應先和心臟科討論再灌流的時序，而不是自動排在導管之前。
延伸與出處
誰這週有新作
Smith心電圖部落格本週三則病例（9-28 El-Baba／McLaren、9-30 Smith、10-02 Poizl投稿），其中9-28與10-02兩篇的標籤為「Does not meet STEMI criteria」；Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）也都有長篇評論。PubMed層的Stephen W. Smith（Hennepin Healthcare，OMI主軸）與Jesse McLaren（多倫多ECG Cases blog主理人）各有一篇新作，已寫成第四、五張卡；瑞典Queen of Hearts驗證研究、OMI六原則回顧與Aslanger的前壁MI下壁抬高研究，先前幾期已介紹過，本期不重覆。
期刊速報：本次未展開
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環—心律電生理）本週有Marfan症候群心室性心律不整的多中心世代研究，以及心房顫動消融試驗終點的AFA-ARC共識文件；兩者與急診處置距離較遠，本期只列題目、不寫數字。
引用
El-Baba M；McLaren J編修，Smith SW、Grauer K評論，〈50-year old with chest pain: serial ECG 'STEMI negative', but does the patient have Occlusion MI?〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-09-28。原文：「the patient waited for a high-sensitivity troponin, which was 1,665 ng/L」；「Angiography showed a 99% proximal LAD occlusion with TIMI 1 flow」；「Improving pain is not the same as resolved pain」；「I was only convinced when I saw this down-up T-wave in lead III」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Shroyer S、Mehta S、Thukral N等（含Meyers HP、Smith SW），〈Accuracy of cath lab activation decisions for STEMI-equivalent and mimic ECGs: Physicians vs. AI (Queen of Hearts by PMcardio)〉，American Journal of Emergency Medicine（美國急診醫學期刊），2025，利益衝突聲明。原文：「SWS reports stock ownership in Powerful Medical」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎
Smith SW（Poizl D投稿）；Grauer K評論，〈Trending troponins never helps. It only means that you are watching the myocardium die.〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-10-02。原文：「Even with a normal ECG, it is reasonable to take this patient to the cath lab」；「Trending troponins has zero utility in management of acute MI」；「First troponin T returned below the URL at 11.3 ng/L」；「Second troponin T before reperfusion returned at 172 ng/l」；「Had the interventionalist paid attention to the astute ED clinicians, and to the Queen of Hearts, the artery would have been opened far earlier」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Smith SW；Grauer K評論，〈Even if you are not impressed, use the Queen of Hearts. She may surprise you.〉，Dr. Smith's ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-09-30。原文：「There is RBBB with Left posterior fascicular block」；「The ST depression in V3 is appropriately discordant to the R’-wave of RBBB, but it is out of proportion」；「First diagonal is completely occluded with TIMI-0 flow」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
de Alencar JN、Smith SW，〈Time from acute coronary occlusion to electrocardiographic ischemic findings in humans: A controlled balloon occlusion study〉，Journal of Electrocardiology（心電圖期刊），2026-09-22（PMID 42790049）。原文：「In STAFF III (104 patients, 142 recordings)」；「ST elevation in 71 of 104 patients (68%) at 50 s」；「Ischemic electrocardiographic change begins within seconds of abrupt complete occlusion」；利益衝突聲明：「The authors declare that they have no known competing financial interests」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Shokr H、Kaab A、El-Baba M、McLaren JTT，〈Diagnostic Dilemma: Acute Aortic Syndrome vs. Acute Coronary Occlusion in the Emergency Department〉，Journal of Emergency Medicine（急診醫學期刊），2026-10（PMID 42766964）。原文：「Among 349 patients, 12 had AAS, 192 OMI, and 145 non-OMI.」；「Triage ECG OMI signs doubled STEMI criteria sensitivity (39.1% vs. 16.7%), with no AAS cases.」；「ADD-RS helps exclude AAS but does not distinguish it from OMI.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎