LBBB裡的de Winter
是什麼： Magnus Nossen撰寫的病例：一位52歲男性被救護人員發現時大量冒汗、意識混亂，隨即倒下，為無脈搏心室性心搏過速；電擊與插管後恢復自發循環。ROSC後第一張心電圖是約125 bpm的竇性心搏過速，QRS寬134 ms、呈LBBB傳導延遲。1 血管攝影證實近端LAD 100%急性閉塞，成功處置罪犯病灶。1
為什麼要在意： 這不是單純的LBBB。V1–V3出現同向ST壓低，側壁則是J點等電位、接著明顯高聳的T波；Nossen指出，對有經驗的判讀者來說這張圖足以診斷急性LAD閉塞。1 J點壓低合併高聳T波（de Winter T波）在急性LAD閉塞中約見於2%，Nossen說這是他看過的第一個LBBB合併de Winter型態的例子，Smith也說從未見過。1 Smith補充：V1–V3只要有一個導程出現同向ST壓低，就已符合Smith修正版Sgarbossa的OMI判準，通常提示後壁OMI；本例則是前壁。1 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級
作者把圖送進Queen of Hearts（AI心電圖模型），模型判為OMI／STEMI等價、機率輸出0.96，並判斷是前壁LAD而非後壁閉塞。1 利益揭露： Smith與Meyers持有Queen of Hearts開發商Powerful Medical的股份，這段AI表現的敘述請一併考量。2
所以呢： 原文的教學點是de Winter型態可以出現在LBBB。1 本例是心跳停止後合併心因性休克，導管室本來就會開；但原文也提醒，若病人只是血行動力學穩定的胸痛，同一張圖未必能讓病人立即進導管室。1 在台灣急診，LBBB胸痛照會心臟科時，不要只寫「LBBB, no STEMI」；逐導程描述同向ST偏移與異常T波，才是讓對方看見OMI的語言。
再灌流型態與再閉塞
是什麼： Pendell Meyers（OMI概念共同創立者）撰寫的病例：一位40多歲男性因「站起來後突然背痛」叫救護車，基本救護隊量得生命徵象正常並錄了心電圖。原文判讀為下後壁已再灌流的OMI：下壁殘存小幅ST抬高、I與aVL對應性壓低，下壁再灌流T波倒置，V1–V3有後壁再灌流T波。3 救護車監視器的電腦判讀沒有報STEMI，主訴又是「背痛」且已緩解，心電圖沒有傳給醫師判讀；病人拒絕送醫。3
為什麼要在意： 約90分鐘後病人因疼痛復發再度叫車，這次心電圖已顯示再閉塞；到院時仍持續疼痛，啟動導管室。3 等候期間症狀又緩解，血管攝影時RCA病灶為TIMI 3血流、99%狹窄；高敏感度troponin I（參考上限 <20 ng/L）依序為2,552、>25,000、>25,000 ng/L。3 Meyers的重點是：再灌流型態出現在任何血管分布都代表再閉塞風險高；導管當下的TIMI血流不代表其他時間點的血流，「99%」狹窄本身也不說明血流。3 單一病例 · 有血管攝影 · 教學級
Grauer另外觀察到：ECG #1的下壁QS波在再閉塞時的ECG #3反而退回成小q波，他以此質疑「Q波必定代表永久壞死」的說法。3 文末同樣推薦Queen of Hearts；如上一卡所述，Smith與Meyers持有其開發商股份。2
所以呢： 原文結論是因暫時改善而改變處置或降低優先順序，風險很大、好處很小。3 對台灣急診而言，「痛已經好了」常是檢傷降級或建議門診追蹤的理由；看到再灌流T波時，應把它當成「剛閉塞過、隨時可能再閉塞」，立即給予藥物治療並討論導管室；本刊建議疼痛一再發就重錄一張心電圖。
常青：右側導程
常青複習（非本週新訊號）：Smith心電圖部落格2020年病例，Grauer的評論於2026-09-18隨網站搬遷更新；本週第二張卡的RCA病例正好用得上。
是什麼： 一位60多歲、曾接受繞道手術的男性，三天來反覆胸痛；標準12導程只有III、aVF約0.5 mm ST抬高與對應性壓低，未達STEMI標準。團隊加做右側導程，V5R、V6R出現0.5–1 mm ST抬高；導管發現供應RCA的靜脈繞道血管100%急性血栓閉塞。4 原文指出，右側或後壁導程常被提出的判準是單一導程0.5 mm。4
為什麼要在意： Grauer提醒，急性下壁梗塞有超過四分之一合併右心室受累，而右心室梗塞病人容易低血壓、相對低血容，且對nitroglycerin格外敏感。4 右心室受累代表是近端RCA閉塞；但標準12導程沒有導程直接看右心室，V1最接近。他也引用Nagam等人（Permanente Journal 2017）的研究指出，右側ST抬高可在症狀發生後12小時內消退，比例可達一半。4 相對地，他認為後壁導程對後壁梗塞不敏感，用V1–V3的鏡像判讀通常更快。4 病例教學 ＋ 專家意見
所以呢： Grauer認為單一最佳的右側導程是V4R。4 下壁OMI、特別是V1沒有預期的ST壓低（甚至抬高）時，可考慮先做右側導程，再決定是否給nitroglycerin（這個先後順序是本刊依原文所提nitroglycerin敏感性做的推論）。本週第二張卡的Grauer評論也指出，若在ECG #2當下加做右側導程，很可能就能確認急性右心室梗塞。3 在台灣急診，這只需要把胸前電極移到右胸再錄一張；記得在紙上標註「右側導程」，避免之後被當成一般12導程誤讀。
延伸與出處
Europace（歐洲節律期刊）：左心耳封堵後再做心房顫動消融
PROCEED-AF國際登記研究（14個中心）納入198位已植入左心耳封堵器、之後接受心房顫動導管消融的病人（年齡70歲、37%女性、42%陣發性），消融中位數在封堵後271天。5 消融後84%使用口服抗凝血劑，多數為期2–3個月；服用抗凝血劑期間出血併發症6.7%，追蹤期間5位（2.6%）發生中風或TIA，其中2例在消融隔天。5 對急診的意義是：「已經做過左心耳封堵」不等於沒有在吃抗凝血劑，消融後數週內的出血或神經學症狀，要先問清楚目前用藥。
誰這週有新作
Smith心電圖部落格本週兩則病例（9-21 Nossen、9-26 Meyers），Ken Grauer（KG-EKG Press，佛州ECG教學）都有長篇評論；兩則都是OMI判讀，也都附上Queen of Hearts的判讀結果。PubMed本週追蹤的七位作者沒有新進文章。期刊層另有Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology（循環—心律電生理）以虛擬心臟模型預測持續性心房顫動消融結果的研究，本次未能開啟原文核對數字，因此不列細節。
引用
Nossen M；Smith SW、Grauer K補述，〈A Post-ROSC Patient with an unusual ECG Pattern!〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-09-21。原文：「The QRS duration is prolonged at 134ms」；「This pattern is known as deWinter T waves」；「Coronary angiogram showed a 100% acute occlusion of the proximal LAD」；「The deWinter T wave pattern may be seen with LBBB」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Shroyer S、Mehta S、Thukral N等（含Meyers HP、Smith SW），〈Accuracy of cath lab activation decisions for STEMI-equivalent and mimic ECGs: Physicians vs. AI (Queen of Hearts by PMcardio)〉，American Journal of Emergency Medicine（美國急診醫學期刊），2025，利益衝突聲明。原文：「SWS reports stock ownership in Powerful Medical」；「HPM reports stock ownership in Powerful Medical」。跳到原文 ↩︎ ↩︎
Meyers HP；Grauer K補述，〈Do you understand this pattern? What happens next?〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith心電圖部落格），2026-09-26。原文：「This means that the artery supplying the inferior and posterior walls was recently occluded」；「About 90 minutes later, the patient called EMS again for recurrent pain.」；「Choosing to change management or deprioritize the patient based on temporary improvement incurs much risk and has little benefit.」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Meyers HP（Williams D投稿）；Grauer K評論（2026-09-18更新），〈What is a useful next step in the evaluation of this patient with Chest pain and this ECG?〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith心電圖部落格），原刊2020-07-19。原文：「The standard (or proposed) cutoff is 0.5 mm in a single right sided or posterior lead.」；「Acute inferior MI is associated with acute RV involvement in more than 1/4 of cases.」；「The BEST single right-sided lead to use when assessing for acute RV MI is lead V4R.」；「Right-sided ST elevation has been shown to resolve in up to 50% of patients with acute RV MI within 12 hours of the onset of symptoms!」。跳到原文 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Kaplan R、du Fay de Lavallaz J、Heeger C、Oral H等，〈Safety and Efficacy of Left Atrial Ablation After Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion in High-Bleeding-Risk Patients with Atrial Fibrillation: A Multicenter Analysis from the PROCEED-AF Ablation Registry〉，Europace（歐洲節律期刊），2026-09-25。原文：「A total of 198 patients (age 70 years, 37% female, 42% paroxysmal AF) with prior LAAO were included.」；「Bleeding complications on OAC occurred in 6.7% of patients」。跳到原文 ↩︎ ↩︎