不穩定更不能等
是什麼： Willy Frick（威利・弗里克）本週報告一位高齡病人：到院前已啟動 STEMI 通報，到院後需要升壓劑，出現新發左心室功能下降及需電擊處理的寬 QRS 心搏過速；後續紀錄卻把血管攝影放在「病人更穩定之後」。病人最後存活出院，住院期間未接受冠狀動脈攝影。1
為什麼要在意： 此案沒有血管攝影，無法確認致病血管，也不能推算介入後的反事實結局；但即使採用 NSTE-ACS 診斷，血流動力學或電氣不穩定，本身就是立即侵入性評估的理由。既有 ACS 指引已明確處理這種情境。2 病例 · 無血管攝影確認 · 處置原則另有指引支持
所以呢： 急診交班與照會，把「缺血、循環不穩定、新發心室功能下降、惡性心律不整」連成同一個問題，讓復甦與再灌流評估同步進行。在沒有 PCI 的醫院，及早聯絡接收端；若因病人意願、整體預後或處置風險選擇保守治療，就明確記錄決策依據，避免只留下沒有下一步的「等穩定」。2
側壁的反向旋流
是什麼： Matthew McArthur（馬修・麥克阿瑟）描述持續嚴重胸痛病人的側壁 OMI：心電圖有 RBBB 樣態，側胸導程 ST-T 隆起，右胸導程呈相反方向變化，作者稱為「反向胸前旋流」。調出舊圖後，新出現的缺血變化更清楚；緊急轉送後，攝影確認鈍緣支致病病灶並完成 PCI。3
為什麼要在意： 關鍵對比是舊圖已有傳導異常，新圖才有側壁 ST-T 改變；「RBBB」不能一併解釋所有再極化異常。這個名稱是辨識提示，尚不能當成已驗證的獨立診斷規則；原文也沒有提供敏感度或特異度。3 單一病例 · 血管攝影確認 · 型態教學
所以呢： 在持續缺血症狀下，把側胸與右胸導程當成一組比較，主動調閱舊 ECG，並把新變化傳給心臟科。對台灣轉診端而言，最有用的訊息是「這些 ST-T 是新的，而且症狀仍持續」，足以讓接收端重新評估緊急性；不必先就旋流的名稱取得共識。32
尖高 T 波之外
常青複習（非本週新病例）：本週重新刊出的量測教學，取自既有病例。
是什麼： Ken Grauer（肯・格勞爾）本週重讀一張尖高、窄基底 T 波的 ECG，以手量 QT 示範心率校正；原始病例是嚴重腦傷病人，鉀與鈣均在正常範圍，不能直接套入高血鉀的故事。45
為什麼要在意： 依 Grauer 採用的 QT 360 ms、心率約 43／分，公式驗算得到 Bazett QTc 約 305 ms、Fridericia 約 322 ms；差異提醒我們，量測與校正方法都要交代。這支持「QT 明顯偏短」的觀察，卻不單獨證明遺傳性短 QT 症候群。45 舊病例重讀 · 量測示範 · 非診斷效能研究
所以呢： 手量可清楚辨識的 QT，記下導程、RR 與公式，再評估電解質、藥物、急性疾病及既往 ECG；若有不明原因昏厥或猝死家族史，安排心臟電生理評估。急診病歷先寫「短 QT，病因待釐清」，比在單張急性期 ECG 上直接貼上遺傳性疾病標籤更精確。5
多做 CTCA 的界線
是什麼： EMNerd 本週以〈The Tall-Tale Heart〉評論 TARGET-CTCA：針對急診已排除心肌梗塞、但高敏感度心肌鈣蛋白提示中度後續心血管風險的病人，比較門診 CT 冠狀動脈攝影導引照護與標準照護。原始試驗於本週之前發表，本卡的新訊號是本週的臨床評論。67
為什麼要在意： 原始研究摘要與本週評論一致：中位追蹤 3.0 年，主要終點發生率為 7.1% 對 7.3%，校正後 HR 0.95（95% CI 0.73–1.23）：沒有證明常規加做 CTCA 能降低心肌梗塞或心因性死亡。信賴區間也提醒我們，這不是兩種策略已證實等效，更不能延伸成「所有胸痛都不需要 CTCA」。76 多中心隨機試驗 · 本週評論 · 未證實主要終點獲益
所以呢： 開單前說清楚要釐清冠狀動脈解剖、解釋持續症狀，還是改變預防治療。在台灣急診，出院後的檢查安排應連到明確問題與追蹤責任；持續缺血或不穩定者，則回到急性 ACS 路徑，不能用這項出院後策略研究支持延後處置。72
延伸與出處
病例判讀的兩條界線
側壁旋流病例中，McArthur 將右胸導程變化描述為對應性壓低，Grauer 則認為部分變化也可能反映後壁受累；兩者都重視新舊圖對照。這個分歧適合拿來教向量判讀，不適合包裝成已確定的單一機轉。3
短 QT 原始文章的初步量測與 Grauer 後續量測不同，因此本卡明確採用後者的輸入值，沒有把它們混成一組量測值。計算器能校正輸入，不能替你決定 T 波在哪裡結束。5
New England Journal of Medicine（新英格蘭醫學期刊）：TARGET-CTCA
試驗的問題是「排除心肌梗塞後，常規追加門診 CTCA 策略能否改善後續結局」，不是「CTCA 能不能看見冠狀動脈疾病」。本週評論所列事件數為 CTCA 組 112／1,587、標準照護組 116／1,583，換算即為卡片中的比例。本次已以 PubMed 的原始研究摘要核對主要終點，再與本週評論交叉確認；未取得原始全文，因此不延伸採用未核對的次要終點或亞組結論。67
Europace（歐洲心律期刊）：先辨認研究層級
Attia 等人本週的 colchicine 研究是大鼠射頻損傷模型，觀察到發炎、纖維化與心房顫動易感性改善；它提供機轉假說，不能直接變成消融後急診回診病人的常規處方。8
Ogendo 等人的系統性回顧則指出，ASTA 在心房顫動症狀量表中具有較完整的驗證支持，但對臨床變化的反應性與跨文化效度仍有缺口。對台灣團隊而言，選用量表時還要查中文版本的驗證，不能把翻譯完成視為效度完成。9
本週作者動態集中在 McArthur 的側壁閉塞病例、Frick 的急性照護決策，以及 Grauer 的 QT 量測重讀；期刊部分則保留 Attia 的轉譯研究與 Ogendo 的量測工具回顧。它們各自回答不同問題，證據層級也應留在讀者眼前。
引用
Frick WH，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith 心電圖部落格），2026-09-07。原文：「the patient was eventually discharged alive without ever having received a coronary angiogram」。病例與後續經過。 ↩︎
Rao SV 等，2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI ACS 指引，2025-02-27。AHA 官方 Clinical Slide Series 第 21 張將血流動力學或電氣不穩定列入立即侵入性處理情境，原文標示：「Immediate Invasive Strategy」。AHA 官方指引入口；官方投影片。 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
McArthur M；Grauer K 補述，〈Reverse precordial swirl: an ECG pattern for lateral OMI〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith 心電圖部落格），2026-09-11。原文：「confirming the lateral STE/HATW and reciprocal changes were new」。病例、新舊圖與血管攝影結果。 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Grauer K，〈A Quick and Easy Calculation for this very unusual ECG〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith 心電圖部落格），2026-09-09。原文：「I measured 360 ms」。QT 量測與心率校正教學。 ↩︎ ↩︎
Meyers P；Grauer K 補述，〈What is the differential of this very unusual ECG?〉，Dr. Smith’s ECG Blog（Smith 心電圖部落格），2019-09-02；補述於 2026-08-31 更新。原文：「The potassium and calcium levels were within normal limits.」。原始病例、量測差異與臨床背景。 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
EMNerd，〈The Tall-Tale Heart〉，EMCrit，2026-09-07。原文：「Adjusted hazard ratio 0.95, 95% CI 0.73 to 1.23, P=0.71.」。本週 TARGET-CTCA 評論與試驗資料。 ↩︎ ↩︎ ↩︎
Lee KK、Wereski R、Lowe D 等，〈Targeted Use of Computed Tomographic Coronary Angiography in Acute Chest Pain〉，New England Journal of Medicine（新英格蘭醫學期刊），2026-08-29 線上發表。原文：「The primary outcome was a composite of myocardial infarction or death from a cardiac cause.」。原始試驗 PubMed 摘要與全文入口。 ↩︎ ↩︎ ↩︎ ↩︎
Attia A、LeBlanc CA、Le Quilliec E 等，〈Colchicine initiated before radiofrequency-induced injury attenuates left atrial inflammation, fibrosis, and susceptibility for atrial fibrillation〉，Europace（歐洲心律期刊），2026-09-11。原文：「Colchicine significantly lowered RFC-induced AF vulnerability」。動物研究方法與結果。 ↩︎
Ogendo JJ、Darma A、Mihajlovic M 等，〈Patient-reported outcome measures for atrial fibrillation: a systematic review and evaluation of psychometric properties of symptom severity measures〉，Europace（歐洲心律期刊），2026-09-08。原文：「COSMIN assessments revealed critical gaps in responsiveness and cross-cultural validity.」。症狀量表系統性回顧。 ↩︎